DE60306505T2

DE60306505T2 - Verfahren zur behandlung von brustdrüsenerkrankungen

Info

Publication number: DE60306505T2
Application number: DE60306505T
Authority: DE
Inventors: F. Mitchell Newport Beach BRIN; Stephen Capistrano Beach DONOVAN
Original assignee: Allergan Inc
Current assignee: Allergan Inc
Priority date: 2002-02-08
Filing date: 2003-02-04
Publication date: 2007-01-11
Anticipated expiration: 2023-02-05
Also published as: AU2003225549B2; ES2264041T3; EP1492561A1; US7846456B2; JP2012025775A; EP1492561B1; EP2204183A1; US7838007B2; CA2478902C; CA2478902A1; JP4889220B2; BR0307496A; WO2004071525A1; EP1728517A2; US20050260231A1; US20020094339A1; AU2003225549A1; DE60306505D1; ATE331527T1; JP2006510723A

Description

Diese Anmeldung ist eine Continuation in Part der Anmeldungsnummer 09/631,221, eingereicht am 2. August 2000, die eine Continuation in part der Anmeldungsnummer 09/454,842, eingereicht am 7. Dezember 1999, jetzt US-Patent Nr. 6,139,845 ist.
HINTERGRUND
Die vorliegende Erfindung betrifft die Herstellung eines Medikamentes für die Behandlung atypischer Gewebe, wie hyperplastischer Gewebe, Cysten und Neoplasmen (einschließlich Tumoren und Krebsen) und für die Verhinderung der Entwicklung von atypischen Geweben, Cysten und Neoplasmen oder für das Hervorrufen der Regression oder Remission davon. Insbesondere betrifft die vorliegende Erfindung die Herstellung eines Medikamentes für die Behandlung von Brustdrüsenstörungen, so wie Brustdrüsencysten und Neoplasmen, sowohl gutartig wie kanzerös, wie auch für die Behandlung hyperplastischer und/oder hypertonischer Brustdrüsenzellen durch lokale Verabreichung eines clostridiellen Toxins an oder in die Umgebung des betroffenen Brustdrüsengewebes.
Es ist bekannt, dass viele hyperplastische Gewebe, wenn sie nicht behandelt werden, sich zu kanzerösen Geweben entwickeln können, z.B. können sich (1) verschiedene Hyperplasien, metaplastische oder atypische Brustgewebe zu Krebsen entwickeln (siehe z.B. Ellis I.O., et al., Tumors of the Breast, Kapitel 16 (Seiten 865-930) von "Diagnostic Histopathology of Tumors", Band 1, herausgegeben von Fletcher C. D. M., zweite Ausgabe, Churchill Livingstone (2000), diskutiert weiter unten, wie auch Fabian C. J. et al. Beyond tamoxifen new endpoints for breast cancer chemoprevention, new drugs for breast cancer prevention,. Ann NY Acad Sci 20, Dezember 2001; 952:44-59); (2) können hyperplastische intestinale Gewebe, so wie Polypen zu Karzinomen transformieren (siehe z.B. Der, R. et al. Gastric Neoplasms, Kapitel 5 (Seiten 105-144) von Chandraspma, P., "Gastrointestinal Pathology", Appleton & Lange (1999), insbesondere die Seiten 106-107; (3) weisen orale und oropharyngeale epitheliale Hyperplasien auf eine präkanzeröse Läsion hin. Sunaga H., et al. Expression of granulocyte colony-stimulating factor receptor and platelet-derived endothelial cell growth factor in oral and oropharyngeal precancerous lesions. Anticancer Res 2001 Juli-August; 21(4B):2901-6; (4) ist endometriales hyperplastisches Gewebe ein präkanzeröses Gewebe. Sivridis E. et al., Prognostic aspects on endometrial hyperplasia and neoplasia, Virchows Arch 2001 August; 439(2):118-26 und (5) wurde Nieren- und Prostatazell-Hyperplasie als ein Faktor dokumentiert, der zu der Entwicklung kanzeröser Zellen führt. Van Poppel, H., et al., Precancerous lesions in the kidney Scand J Urol Nephrol Suppl 2000; (205):136-65.
Die Brüste (synonym Brustdrüsen) der Frau sind hoch modifizierte apokrine Schweißdrüsen mit der spezialisierten Funktion der Bereitstellung von Nährstoffen für den neugeborenen Säugling. Die Brüste bestehen aus epithelialem Drüsengewebe des tubulo-alveolären Typs, fibrösem Bindegewebe (Stroma), das das Drüsengewebe umgibt, und interlobärem Fettgewebe. Die Nervenversorgung der Brust stammt von den anterioren und lateralen Zweigen der vierten bis sechsten Interkostalnerven, die sensorische und sympathische efferente Fasern führen. Die sekretorischen Aktivitäten des Drüsengewebes werden hauptsächlich durch ovarielle und hypophysäre Hormone kontrolliert, anstatt durch efferente motorische Fasern. Bei der Frau entwickeln sich die Brüste in der Pubertät und entwickeln sich in der Menopause zurück. Während der Schwangerschaft nehmen die sekretorischen Bestandteile in der Brust stark an Größe und Anzahl in Vorbereitung für die Lactation zu. Jede Brust besteht aus 15-25 unabhängigen glandulären Einheiten, die Brustlobuli genannt werden, jede besteht aus einer tubuloacinären Drüse. Jeder Lobus führt zu einem Milchgang, der sich mit den anderen an der Brustwarze zusammenschließt. Die Lobuli sind in eine Masse von Fettgewebe eingebettet, das durch collagenöse Septen unterteilt wird. Ein besonderer Hautbereich, die Areola, umgibt die Basis der Brustwarze. Die Brust liegt auf der tiefen Pectoralfascie, die wiederum auf dem Pectoralmuskel und dem Serratus anterior-Muskel liegt.
Brustkrebs ist der häufigste Krebs bei Frauen (ausschließlich Haut- und Lungenkrebs) und in den Vereinigten Staaten wurde 1999 bei über 175.000 Frauen Brustkrebs diagnostiziert und es wird geschätzt, dass aus dieser Zahl ungefähr 43.300 an der Erkrankung sterben werden. Brustkrebs tötet ungefähr 40.000 Frauen jedes Jahr in den Vereinigten Staaten. In den Vereinigten Staaten stellt Brustkrebs 29 % aller Krebse bei Frauen dar. Es wurde geschätzt, das eine Frau aus acht irgendwann während ihres Lebens Brustkrebs entwickeln wird. Obwohl eine frühe Erkennung zu höheren Heilungsraten führt, bleibt Brustkrebs die führende Ursache von Krebstod bei erwachsenen Frauen unter 54 Jahren und die zweithäufigste Ursache nach dem Alter von 54. Unter Frauen aller Altersgruppen ist Brustkrebs nach Lungenkrebs die zweite führende Ursache von Krebstod bei Frauen. Weniger als 1 % aller Brustkrebsfälle treten bei Männern auf.
Gutartige Brusttumoren können fibrozystische Veränderung, Fibroadenom und Varianten, sklerosierende Läsionen, Papillom (eine Struktur, die aus fibrovaskulären Kernen, bedeckt von Epithel, besteht) und proliferative Brusterkrankung beinhalten. Man glaubt, dass Cysten aus einem Prozess lobulärer Involution entstehen. Eine Zyste ist ein pathologisch ausgeweiteter Sack, der von Epithel ausgekleidet ist und Flüssigkeit enthält. Es sind zwei Hauptformen von Brustcysten bekannt, Cysten, die von einer Schicht Epithel ausgekleidet sind, und die häufigere Form von Cysten, die mit einem Apokrin-Typ-Epithel ausgekleidet ist, welches normalem apokrinem Schweißdrüsenepithel ähnelt. Man glaubt, dass Cysten aus einem Prozess lobulärer Involution entstehen, und sehr häufig sind, wobei sie bei ungefähr 19 % der allgemeinen Bevölkerung auftreten und in 7 % tastbar sind. Die Versorgung findet normalerweise durch Aspiration statt. Cysten können in ungefähr 77 % von Krebs tragenden Brüsten gefunden werden (Ellis et al., Seite 866). Die apokrine epitheliale Schicht einer Brustcyste kann Hyperplasie zeigen. Zusätzlich wird eine apokrine Metaplasie häufig in der Brust gefunden und ist im allgemeinen mit Cystenbildung assoziiert. Darüber hinaus kann apokrine Metaplasie mit anderen, nicht-zystischen, gutartigen Brustdrüsenerkrankungen assoziiert sein, einschließklich sklerosierender Adenose (Adenose ist eine gesteigerte Anzahl oder Vergrößerung von glandulären Bestandteilen), Papillomen und Fibroadenomen. Signifikanterweise wird eine apokrine Änderung (Atypie), die nicht eine entzündliche Störung ist, als hinweisend auf eine Art präkanzeröses Gewebe betrachtet, das für den Patienten ein signifikant gesteigertes Risiko einer darauffolgenden Entwicklung von Brustkarzinom, wie apokrinem Karzinom oder medullärem Karzinom, bedeutet. Schließlich betrachtet man epitheliale Hyperplasie, duktale Hyperplasie und lobuläre Hyperplasie auch alle als präkanzeröse Brustgewebezustände, die alle auf ein Risiko der Entwicklung von Brustkrebs hinweisen. Ellis I.O., et al., Tumors of the Breast, supra, insbesondere die Seiten 866-867, 881 und 884.
So ist es klar, dass gutartige proliferative oder fibrozystische Veränderungen (fibrozystische Erkrankung), wie auch Hyperplasie, als morphologische Kennzeichen des Risikos für die Entwicklung von Brustkarzinom identifiziert wurden. Rosen, P.R., Rosen's Breast Pathology, zweite Ausgabe, Lippincott Williams & Wilkins (2001), Kapitel 10 ("Precancerous Breast Disease"), Seiten 229-248, insbesondere die Seiten 231-232 und 236-239.
Genmutationen sind Ursache für ungefähr 5 % familiärer Brustkrebse. Das Li-Fraumeni-Syndrom ist seltenes hereditäres Syndrom, das mit einer gesteigerten Inzidenz von Brust-, Gehirn- und adrenalen Neoplasmen, wie auch Sarkomen, Lymphomen und Leukämien einhergeht. Man glaubt, dass die Ursache dieses Syndroms mit der Mutation des p53-Gens, das ein Tumorsuppressor-Gen ist, assoziiert ist.
Brustkrebs kann als eine maligne Proliferation epithelialer Zellen, die die Gänge oder Lobuli der Brust auskleiden, charakterisiert werden. Im allgemeinen glaubt man, dass Brustkrebs hormonabhängig ist, da Frauen ohne funktionierende Ovarien und die niemals Östrogenersatz erhalten, anscheinend keinen Brustkrebs entwickeln. Bösartige Tumoren können aus jeder der Bruststrukturen entstehen. Duktale Karzinome sind die häufigsten, gefolgt von lobulären Karzinomen und Krebsen, die aus anderen Bindegeweben entstehen.
Invasives (infiltrierendes) duktales Karzinom ist der häufigste Zelltyp, umfassend 70 % bis 80 % aller Fälle von Brustkrebs. Die Tumoren treten durch den gesamten Altersbereich von Brustkarzinomen auf, wobei sie am häufigsten bei Frauen in ihren mittleren bis späten 50ern sind. Es wird durch seinen festen Kern charakterisiert, der normalerweise hart und fest bei der Palpation ist. Häufig liegt ein assoziiertes duktales Karzinom in situ vor und Comedonekrose kann sowohl in invasiven Bereichen wie auch Bereichen intraduktaler Karzinome auftreten. Invasive duktale Karzinome breiten sich gewöhnlich zu den regionalen Lymphknoten aus und haben die schlechteste Prognose unter den verschiedenen duktalen Typen. Es wurde gezeigt, dass nukleäre und histologische Einteilungen effektive Prädiktoren der Prognose sind.
Duktales Karzinom in situ (DCIS) besteht aus bösartigen epithelialen Zellen, die auf die Brustdrüsengänge beschränkt sind, ohne mikroskopischen Nachweis der Invasion durch die Basalmembran in das umgebende Gewebe. Gemäß der Tumordifferenzierung kann DCIS weiter in niedrige, mittlere und hohe Grade eingeteilt werden. Solche Einordnung besitzt prognostische Bedeutung.
Es gibt fünf histologische Subtypen von DCIS, namentlich Comedo-, papillär, mikropapillär, cribriform und solide. Der Comedo-Subtyp trägt die höchste Wahrscheinlichkeit eines hohen nukleären Grades, Mikroinvasion und Überexpression des her-2/neu-Onkogens. Die charakteristischste mammographische Abnormalität, die mit DCIS vergesellschaftet ist, sind "gruppierte Mikrokalzifikationen". Es wurden neue Klassifikationssysteme, die eine Kombination aus Architektur, nukleärem Grad und Nekrose verwenden, vorgeschlagen. Invalsives lobuläres Karzinom ist relativ selten, umfassend nur 5 % bis 10 % von Brustkrebsen. Invasive lobuläre Karzinome werden durch einen größeren Anteil von Multizentrizität in der gleichen oder der gegenüberliegenden Brust charakterisiert. Die Läsionen tendieren dazu, schlecht abzugrenzende Ränder zu besitzen und gelegentlich ist der einzige Beweis eine subtile Verdickung oder Verhärtung. Patienten mit infiltrierenden lobulären Karzinomen sind besonders anfällig dafür, bilaterale Karzinome zu haben. Stadium für Stadium weist invasives lobuläres Karzinom eine ähnliche Prognose wie infiltrierendes duktales Karzinom auf.
Lobuläres Karzinom in situ (LCIS) weist im allgemeinen einen Mangel an spezifischen, klinischen oder mammographischen Zeichen auf und tritt häufiger bei prämenopausalen Frauen auf. Per Definition sind diese Krebszellen auf die Brustlobuli ohne Invasion beschränkt. LCIS wird mikroskopisch durch eine solide Proliferation kleiner Zellen charakterisiert. Die Zellen weisen eine niedrige proliferative Rate auf, sind typischerweise Östrogenrezeptor positiv und überexprimieren selten das her-2/neu-Onkogen. Da über das Risiko einer Bilateralität bei dieser Erkrankung berichtet wurde, haben einige Untersucher eine Behandlung mit bilateraler einfacher Mastektomie mit sofortigem Brust-Wiederaufbau empfohlen. Wenn abwartendes Beobachten gewählt wird, ist eine lebenslange Beobachtung obligatorisch, da das vergrößerte Risiko für Brustkrebs unbegrenzt anhält. Tubuläres Karzinom ist auch als gut differenziertes Karzinom bekannt. Die Frequenz axillärer Lymphknoten-Metastasen liegt bei ungefähr 10 %, niedriger als die von duktalem Karzinom. Die Prognose ist beträchtlich besser als die für invasives duktales Karzinom. Medulläres Karzinom wird durch ein prominentes Lymphozyteninfiltrat charakterisiert. Patienten mit medullärem Karzinom tendieren dazu, jünger zu sein als diejenigen mit anderen Brustkrebsarten. Man glaubt, dass die Prognose besser ist als für invasive duktale Krebse.
Inflammatorischer Brustkrebs wird durch diffuses Hautödem, Haut- und Bruströtung und Verhärtung des darunterliegenden Gewebes ohne eine tastbare Masse charakterisiert. Die klinische Manifestation wird in erster Linie durch Tumorembolisierung in dermalen Lymphbahnen (Haut-Lymphkanäle) mit assoziierter Stauung in oberflächlichen Kapillaren verursacht. Inflammatorischer Brustkrebs besitzt eine schlechte Prognose und wird vorzugsweise durch Exzision behandelt.
Morbus Paget der Brustwarze ist eine seltene Form des Brustkrebses, der klinisch durch ekzematöse Veränderungen der Brustwarze charakterisiert wird. Man glaubt, dass Morbus Paget die Migration bösartiger Zellen aus benachbarten Brustdrüsengängen in die Brustwarze darstellt. Die Prognose von Patienten mit Morbus Paget scheint ähnlich derjenigen von Frauen mit anderen Brustkrebsarten zu sein, Stadium für Stadium.
Gutartige Brusttumoren beinhalten Fibroadenom, periduktale Fibrome (einen Bindegewebstumor), intraduktale epitheliale Tumoren, Retentionscysten, Lipome (Fetttumoren), chronische cystische Mastitis und Fettgewebsnekrose. Am häufigsten treten sie während des reproduktiven Lebenszeitraums oder direkt danach auf. Diese sind oft schwer von bösartigen Tumoren zu unterscheiden und müssen auf eine Größenänderung oder lymphatische Beteiligung beobachtet werden, in welchem Fall das Wachstum herausgeschnitten und untersucht werden sollte. Mammogramme, Ultraschall, Thermographie und Aspiration cystischer Formen können bei der Diagnose helfen.
Eine Diagnose für Brustkrebs kann durch eine pathologische Untersuchung von Brustgewebe gestellt werden. Ein Knoten in der Brust rechtfertigt gewöhnlich eine Biopsie, sogar wenn das Mammogramm als normal beschrieben wird. Brustgewebe kann man durch Nadelaspirationsbiopsie oder chirurgische Biopsie erhalten. Nadelaspiration wird von einigen Ärzten verwendet, um zwischen Cysten und festen Tumoren zu unterscheiden. Cysten verschwinden häufig nach Aspiration und der Entfernung von Flüssigkeit. Cytologische oder pathologische Untersuchungen von bei der Aspiration entferntem Material können verwendet werden, um den Krebs zu identifizieren. Ultraschall kann helfen, zu bestimmen, ob der Knoten fest oder cystisch ist. Brust-MRT kann auch verwendet werden. Exzisionsbiopsie, das am häufigsten durchgeführte Verfahren, wird verwendet, wenn die Knoten klein sind. In diesen Fällen wird der gesamte Tumor und ein Randsaum normales Gewebe ausgeschnitten. Wenn der Tumor groß ist, kann inzisionale Biopsie durchgeführt werden, um eine kleine Menge Gewebe für die pathologische Untersuchung zu entfernen. Gewebe, das man aus chirurgischer Biopsie erhält, kann durch Gefrierschnitt beurteilt werden, was eine Diagnose innerhalb von 30 Minuten erlaubt und von definitiver Operation gefolgt sein kann; aber die meisten Chirurgen warten auf einen Permanentschnitt, der ungefähr 24-48 Stunden dauert. Der letztere Ansatz erlaubt dem Patienten Zeit, die Behandlungsoptionen mit dem Arzt zu diskutieren und ist der häufigere Ansatz.
Der häufigste Weg der Verbreitung von Brustkrebs ist zu den axillären Lymphknoten. Ungefähr 30-40 % der Brustkrebspatienten haben bereits positive (krankheitsbefallene) Lymphknoten, wenn der Tumor tastbar ist. Je mehr axilläre Knoten befallen sind, desto größer ist das Risiko von Mikrometastasen (klinisch nicht nachweisbare Tumorzellen) woanders und Rückfall oder Wiederauftreten. Die häufigsten Orte des Wiederauftretens von Brustkrebs sind lokales Auftreten an der ursprünglichen Stelle in der Brust oder entfernte Verbreitung zu Knochen, Leber, Lunge und Gehirn. Einige Komplikationen metastatischer Erkrankung beinhalten Rückenmarkskompression, pathologische Knochenfrakturen, Pleuraerguss und bronchiale Obstruktion.
Brustkrebse werden gemäß ihrem Zelltyp eingeteilt, wobei die Typen in ihrer Inzidenz, ihren Wachstumsmustern und Metastasen und Überleben variieren. Infiltrierendes duktales Karzinom ist der häufigste Typ von Brustkrebs, verantwortlich für ungefähr 70 % der Tumore. Die seltenen inflammatorischen Brustkrebse (1-4 % der Brustkrebsfälle) gehen mit der schlechtesten Prognose einher. Carcinoma in situ (CIS) ist ein nichtinvasiver Krebs, der eine ausgezeichnete Prognose aufweist, und oft durch Mammographie nachgewiesen werden kann, wenn nichts Signifikantes tastbar ist.
Die Behandlungsempfehlungen unterscheiden sich abhängig von dem Typ und dem Stadium der Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose. Stadium I- oder II-Erkankung wird im allgemeinen durch Brust erhaltende Operation und Bestrahlung oder modifizierte radikale Mastektomie mit oder ohne Brustaufbau behandelt. Mastektomie und Bestrahlung sind lokale Behandlungen und beeinflussen offensichtlich nicht Krebszellen, die bereits metastasiert haben. Adjuvante Chemotherapie kann auch Patienten mit Erkrankung im Frühstadium gegeben werden, die ein höheres Risiko für die Entwicklung metastatischer Erkrankung aufweisen. Für Patienten mit positiven Östrogenrezeptoren wird die adjuvante Chemotherapie oder Tamoxifen nun als Standardbehandlung betrachtet. Die Rolle der ovariellen Ablation der Suppression für prämenopausale ER-positive Patienten befindet sich in der klinischen Untersuchung. Ein Sentinel-Lymphknoten ist der erste Lymphknoten entlang des Weges des lymphatischen Abflusses von einem Primärtumor. Sentinel-Lymphknoten-Biopsie nach Injektion von Radioisotop (Technetium- 99m-Schwefelkolloid) und/oder Vital-Blaufarbstoff um den Primärtumor oder das Tumorbett bringt geringere Morbidität und Kosten als eine vollständige axilläre Dissektion. Diese Technik bleibt unter Untersuchung. Patienten mit lokal fortgeschrittenen Brustkrebsen (Stadium III) haben eine schlechte Prognose. Eine gute lokale Kontrolle kann mit einer Kombination aus Operation, Chemotherapie und Bestrahlung erreicht werden. Chemotherapie wird in Betracht gezogen bei Patienten mit Stadium III-Erkrankung, die das Risiko für die Entwicklung peripherer Metastasen haben. Die Behandlungsansätze für Patienten mit lokal wieder auftretender oder metastatischer Erkrankung variieren abhängig von dem Ort und dem Ausmaß der Erkrankung. In vielen Fällen werden lokale und systemische Therapien verbunden. Bei Patienten mit metastatischer Erkrankung, die selten ein anhaltendes Ansprechen auf Standardbehandlungen zeigen, beurteilen Forscher die Verwendung von Hochdosis-Chemotherapieregimes, gefolgt durch autologe Knochenmarktransplantation (oder Stammzellersatz).
Brust erhaltende Operation besteht aus der Exzision des Tumors und einer partiellen (unteren) axillären Lymphknotendissektion. Die Begriffe "Lumpektomie", "segmentale Resektion", "Tylektomie" und "partielle Mastektomie" werden häufig vewendet, um die lokale Operation zu beschreiben. Die Operation wird typischerweise von Bestrahlungstherapie für all die Patienten mit invasiven Karzinomen und die Mehrzahl von Patienten mit Karzinoma in situ gefolgt. Kürzlich durchgeführte Studien an Patienten mit kleinen Tumoren bis 5 cm (ungefähr 2 inches) an Größe und ohne Hinweis auf multifokale Erkrankung oder extensiven intraduktalen Krebs zeigten keinen Unterschied im Überleben zwischen Brust erhaltender Operation, gefolgt von Bestrahlungstherapie, und modifizierter radikaler Mastektomie. Modifizierte radikale Mastektomie ist eine Entfernung der gesamten Brust plus einer axillären Knotendissektion. Die Nachteile einer modifizierten radikalen Mastektomie sind kosmetische Deformität und das Potenzial für psychosoziale Probleme, die Körperbild und Selbstverständnis beeinflussen.
Es gibt viele Mängel und Rückschläge bei den momentanen Therapien für gutartige Brusterkrankungen und Brustkrebse. So resultiert die modifizierte radikale Mastektomie in einem Verlust eines Körperteils, verändertem Körperbild, dem Bedarf für eine Prothese, optional wieder aufbauende Operation, Brustwandenge und Hautlappennekrose. Partielle Mastektomie resultiert in axillärer Lymphknotendissektion und Bestrahlung, Brustfibrose, Hyperpigmentierung, Rippenfrakturen, Brustödem, Änderungen in der Hautsensibilität, Myositis und verlängerter Dauer der Primärtherapie. Tatsächlich kann sowohl radikale wie partielle Mastektomie in einem sensorischen Verlust, einem Bedarf für Hand- und Armbehandlung und postoperativen Komplikationen, wie Serom, Hämatom, Wundinfektion, Lymphödem, Armschwäche, Schmerzen, psychologischem Leiden, eingeschränkter Armbeweglichkeit, Nervenverletzung und Müdigkeit resultieren. Ein Serom ist die Ansammlung von seröser oder serösblutiger Flüsigkeit in dem toten Raum der Achselhöhle oder der Brustwand. Serome können die Heilung verzögern und Infektionen nähren. Hämatome treten auf, wenn sich Blut in dem interstitiellen Raum ansammelt, und können, wenn sie verflüssigt sind, aspiriert oder über die Zeit ohne Intervention reabsorbiert werden.
Nervenverletzungen können trotz chirurgischer Anstrengungen, Trauma zu vermeiden, auftreten. Patienten können über Gefühle von Schmerz, Kribbeln, Taubheit, Schwere oder gesteigerter Hautsensibilität auf dem Arm oder der Brust klagen. Diese Gefühle ändern sich über die Zeit und verschwinden normalerweise während oder nach einem Jahr. Weniger oft kann Muskelatrophie sekundär zu Nervenverletzung auftreten und in verschlechterter Arm- oder Schulterfunktion resultieren.
Da klinisch nicht nachweisbare Brustkrebszellen nach lokaler Exzision des Krebses übrig bleiben können, wird Bestrahlungstherapie für lokale Tumorkontrolle verabreicht. Bestrahlungstherapie kann auch präoperativ verwendet werden, um große Brusttumoren zu verkleinern und sie einfacher resektabel zu machen. Palliative Bestrahlungstherapie wird häufig verwendet, um den Schmerz von Knochenmetastasen zu erleichtern, und für die symptomatische Behandlung von Metastasen an anderen Orten, wie dem Gehirn. Müdigkeit, Hautreaktionen, Änderungen im Gefühl, der Farbe und der Struktur der Haut und Brustschwellung sind während und direkt nach einem Zyklus von Bestrahlungstherapie für die Brust häufig.
Chemotherapie, Hormontherapie oder eine Kombination aus beiden kann verwendet werden, um die Effekte metastatischer Erkrankung zu lindern. Die Empfehlungen für adjuvante Chemotherapie und/oder adjuvante Hormontherapie basieren normalerweise auf der Anzahl positiver axillärer Knoten, dem menopausalen Status, der Größe des Primärtumors und dem Östrogen-Rezeptor-Assay. Die chemotherapeutischen Medikamente, die am häufigsten verwendet werden, sind alkylierende Wirkstoffe, Antimetabolite, Antitumor-Antibiotika (Herceptin) und Vinca-Alkaloide. Hormonmanipulation wird primär durch Hormonblocker und gelegentlich durch operative Entfernung von Sexualhormon produzierenden Drüsen (Oophorektomie, Adrenalektomie oder Hypophysektomie) erreicht. Tamoxifen, ein Anti-Östrogen, ist der am breitesten verwendete hormonelle Wirkstoff. Die hormonellen Wirkstoffe der zweiten Linie, wie Femara und Arimidex, sind nun für ER/PR-negative Patienten und/oder Patienten, bei denen Tamoxifen versagte, erhältlich. Unglücklicherweise kann die Chemotherapie für Brustkrebs zahlreiche schädliche Nebenwirkungen aufweisen, einschließlich Müdigkeit, Gewichtszunahmen, Übelkeit, Erbrechen, Alopezie, Störungen bei Appetit und Geschmack, Neuropathien, Durchfall, Knochenmarksuppression, menopausalen Symptomen, Haarverlust und Gewichtszunahme. Zusätzlich kann das Medikament der Wahl der ersten Linie, Tamoxifen, das Risiko für Gebärmutterkrebs und Blutgerinnsel, steigern.
Botulinumtoxin
Das anaerobe, gram-positive Bakterium Clostridium botulinum produziert ein starkes Polypeptidneurotoxin, Botulinumtoxin, das eine neuroparalytische Erkrankung bei Menschen und Tieren hervorruft, die als Botulismus bezeichnet wird. Die Sporen von Clostridium botulinum werden in der Erde gefunden und können in schlecht sterilisierten und verschlossenen Nahrungsmittelbehältern von zu Hause arbeitenden Konservenfabriken, die die Hauptursache von vielen der Botulismusfälle sind, wachsen. Die Wirkungen von Botulismus treten typischerweise 18 bis 36 Stunden nach dem Verzehr von Nahrungsmitteln, die mit einer Clostridium botulinum-Kultur oder Sporen infiziert sind, auf. Das Botulinumtoxin kann offensichtlich unverändert durch die Auskleidung des Darmes passieren und periphere Motorneurone angreifen. Symptome der Botulinumtoxinvergiftung können von der Schwierigkeit zu gehen, zu schlucken und zu sprechen, zur Lähmung der respiratorischen Muskulatur und dem Tod fortschreiten.
Botulinumtoxin Typ A ist der tödlichste natürliche biologische Wirkstoff, der dem Menschen bekannt ist. Ungefähr 50 Pikogramm Botulinumtoxin (gereinigter Neurotoxinkomplex) Typ A¹, ist eine LD₅₀ bei Mäusen. Eine Einheit (U) Botulinumtoxin ist definiert als die LD₅₀ bei intraperitonealer Injektion in weibliche Swiss Webster-Mäuse, die jeweils 18-20 Gramm wiegen. Es wurden sieben immunologisch verschiedene Botulinumneurotoxine charakterisiert, die die Botulinumneurotoxin-Serotypen A, B, C₁, D, E, F bzw. G sind, von denen jeder durch Neutralisierung mit typspezifischen Antikörpern unterschieden wird. Die verschiedenen Serotypen von Botulinumtoxin variieren in den Tierarten, die sie betreffen, und in der Schwere und Dauer der Lähmung, die sie hervorrufen. Zum Beispiel wurde bestimmt, dass Botulinumtoxin Typ A 500mal stärker ist, wie durch die Geschwindigkeit der Lähmung, die bei der Ratte hervorgerufen wird, gemessen wurde, als es Botulinumtoxin Typ B ist. Zusätzlich wurde für Botulinumtoxin Typ B bestimmt, dass es bei Primaten in einer Dosis von 480 U/kg nicht toxisch ist, was ungefähr 12mal der Primaten-LD₅₀ für Botulinumtoxin Typ A entspricht. Botulinumtoxin bindet offensichtlich mit großer Affinität an cholinerge Motorneurone, wird in das Neuron transloziert und blockiert die Freisetzung von Acetylcholin.
Botulinumtoxine wurden in klinischen Rahmen für die Behandlung neuromuskulärer Störungen, die durch hyperaktive Skelettmuskulatur charakterisiert wurden, verwendet. Botulinumtoxin Typ A wurde durch die U.S. Food and Drug Administration für die Behandlung von Blepharospasmus, Strabismus, hemifascialem Spasmus und zervikaler Dystonie genehmigt. Nicht-Typ A-Botulinumtoxin-Serotypen besitzen offensichtlich eine geringere Stärke und/oder eine kürzere Wirkdauer im Vergleich mit Botulinumtoxin Typ A. Klinische Wirkungen von peripherem intramuskulärem Botulinumtoxin Typ A werden normalerweise innerhalb einer Woche nach Injektion gesehen. Die typische Dauer der symptomatischen Erleichterung von einer einzelnen intramuskulären Injektion von Botulinumtoxin Typ A dauert durchschnittlich ungefähr drei Monate.
Obwohl alle Botulinumtoxin-Serotypen offensichtlich die Freisetzung des Neurotransmitters Acetylcholin an der neuromuskulären Synapse inhibieren, tun sie dies, indem sie verschiedene neurosekretorische Proteine beeinflussen und/oder diese Proteine an verschiedenen Orten spalten. Zum Beispiel spalten die Botulinumtypen A und E beide das 25 Kilodalton (kD) synaptosomal assoziierte Protein (SNAP-25), aber sie zielen auf verschiedene Aminosäuresequenzen innerhalb dieses Proteins. Die Botulinumtoxin-Typen B, D, F und G wirken auf Vesikel-assoziiertes Protein (VAMP, auch Synaptobrevin genannt), wobei jeder Serotyp das Protein an einem verschiedenen Ort spaltet. Schließlich wurde von Botulinumtoxin Typ C₁ gezeigt, dass es sowohl Syntaxin wie auch SNAP-25 spaltet. Diese Unterschiede in dem Wirkmechanismus können die relative Stärke und/oder Wirkdauer der verschiedenen Botulinumtoxin-Serotypen beeinflussen.
Für alle sieben der bekannten Botulinumtoxin-Serotypen beträgt das Molekulargewicht des Botulinumtoxin-Proteinmoleküls ungefähr 150 kD. Interessanterweise werden die Botulinumtoxine von dem clostridialen Bakterium als Komplexe, die das 150 kD Botulinumtoxinproteinmolekül umfassen, zusammen mit assoziierten nicht-toxischen Proteinen freigesetzt.
So kann der Botulinumtoxin Typ A-Komplex durch clostridiale Bakterien als 900 kD-, 500 kD- und 300 kD-Formen produziert werden. Die Botulinumtoxin-Typen B und C₁ werden offensichtlich nur als 500 kD-Komplex produziert. Botulinumtoxin Typ D wird sowohl als 300 kD- wie auch 500 kD-Komplex produziert. Schließlich werden Botulinumtoxin-Typen E und F nur als ungefähr 300 kD-Komplexe produziert. Von den Komplexen (sprich Molekulargewicht größer als ungefähr 150 kD) wird angenommen, dass sie ein Nichttoxin Hämaglutininprotein und ein Nichttoxin und ein nicht toxisches Nonhämaglutininprotein enthalten. Diese zwei Nichttoxinproteine (welche zusammen mit dem Botulinumtoxinmolekül den relevanten Neurotoxinkomplex bilden) können wirken, um Stabilität gegen Denaturierung des Botulinumtoxinmoleküls und Schutz gegen Verdauungssäuren, wenn Toxin aufgenommen wird, bereitzustellen. Zusätzlich ist es möglich, dass die größeren (größer als ungefähr 150 kD Molekulargewicht) Botulinumtoxinkomplexe in einer geringeren Diffusionsgeschwindigkeit des Botulinumtoxins weg von einem Ort intramuskulärer Injektion eines Botulinumtoxinkomplexes resultieren können.
In vitro-Studien haben darauf hingewiesen, dass Botulinumtoxin Kaliumkationen induzierte Freisetzung von sowohl Acetylcholin als auch Norepinephrin aus primären Zellkulturen von Gehirnstammgewebe inhibiert. Zusätzlich wurde berichtet, dass Botulinumtoxin die evozierte Freisetzung sowohl von Glycin wie auch Glutamat in primären Kulturen von Rückenmarksneuronen inhibiert und dass in Gehirnsynaptosompräparaten Botulinumtoxin die Freisetzung von jedem der Neurotransmitter Acetylcholin, Dopamin, Norepinephrin, CGRP und Glutamat inhibiert.
Botulinumtoxin Typ A kann durch Etablierung und Züchtung von Kulturen von Clostridium botulinum in einem Fermentor und dann Ernten und Reinigung der fermentierten Mischung in Übereinstimmung mit bekannten Verfahren erhalten werden. Alle die Botulinumtoxin-Serotypen werden anfänglich als inaktive Einzelkettenproteine synthetisiert, die durch Proteasen gespalten oder geschnitten werden müssen, um neuroaktiv zu werden. Die Bakterienstämme, die Botulinumtoxin-Serotypen A und G herstellen, besitzen endogene Proteasen und die Serotypen A und G können daher aus Bakterienkulturen vornehmlich in ihrer aktiven Form gewonnen werden. Im Gegensatz dazu werden die Botulinumtoxin-Serotypen C₁, D und E durch nicht-proteolytische Stämme synthetisiert und sind daher typischerweise inaktiviert, wenn sie aus der Kultur gewonnen werden. Die Serotypen B und F werden sowohl durch proteolytische wie auch nicht-proteolytische Stämme produziert und können daher entweder in ihrer aktiven oder inaktiven Form gewonnen werden. Jedoch spalten sogar die proteolytischen Stämme, die z.B. den Botulinumtoxin Typ B-Serotyp herstellen, nur einen Teil des produzierten Toxins. Der genaue Anteil von geschnittenen zu angeschnittenen Molekülen hängt von der Länge der Inkubation und der Temperatur der Kultur ab. Daher ist es für einen bestimmten Prozentsatz von jeder Zubereitung von z.B. dem Botulinumtoxin Typ B-Toxin wahrscheinlich, dass er inaktiv ist, was möglicherweise die bekannte, signifikant geringere Stärke von Botulinumtoxin Typ B im Vergleich zu Botulinumtoxin Typ A erklärt. Die Gegenwart von inaktiven Botulinumtoxinmolekülen in einer klinischen Zubereitung wird zu der allgemeinen Proteinlast der Zubereitung beitragen, was mit gesteigerter Antigenität in Verbindung gebracht wurde, ohne dass sie zu ihrer klinischen Wirksamkeit beiträgt. Zusätzlich ist es bekannt, dass Botulinumtoxin Typ B bei intramuskulärer Injektion eine kürzere Wirkdauer aufweist und auch weniger wirksam ist als Botulinumtoxin Typ A bei dem gleichen Dosierungsspiegel.
Es wurde berichtet, dass Botulinumtoxin Typ A im klinischen Rahmen wie folgt verwendet wurde:

(1) ungefähr 75-250 Einheiten BOTOX^® per intramuskulärer Injektion (multiple Muskeln), um zervikale Dystonie zu behandeln;
(2) 5-10 Einheiten BOTOX^® per intramuskulärer Injektion, um glabelläre Linien (Brauenfalten) zu behandeln (5 Einheiten, injiziert intramuskulär in den Procerusmuskel und 10 Einheiten injiziert intramuskulär in jeden Corrugator supercilii-Muskel);
(3) ungefähr 30-80 Einheiten BOTOX^®, um Konstipation durch intrasphinctäre Injektion des Puborektalismuskels zu behandeln;
(4) ungefähr 1-5 Einheiten pro Muskel mit intramuskulär injizierten BOTOX^®, um Blepharospasmus durch Injektion des lateralen, prätarsalen Orbicularis oculi-Muskels des Oberlides und des lateralen, prätarsalen Orbicularis oculi des Unterlides zu behandeln.
(5) Um Strabismus zu behandeln, wurden extraokulare Muskeln intramuskulär mit zwischen ungefähr 1-5 Einheiten BOTOX^® injiziert, die injizierte Menge variiert basierend sowohl auf der Größe des Muskels, der injiziert werden soll, und auf dem Ausmaß der erwünschten Muskellähmung (sprich auf der Menge der Dioptrienkorrektion, die erwünscht ist).
(6) Um Spastik der oberen Extremität nach Schlaganfall durch intramuskuläre Injektionen von BOTOX^® in fünf verschiedene Flexorenmuskeln der oberen Extremität zu behandeln, wie folgt: (a) Flexodrigitorum profundus: 7,5 U bis 30 U (b) Flexodrigitorum sublimus: 7,5 U bis 30 U (c) Flexor carpi ulnaris: 10 U bis 40 U (d) Flexor carpi radialis: 15 U bis 60 U (e) Biceps brachii: 50 U bis 200 U. Jeder der fünf aufgeführten

^®

Der Erfolg von Botulinumtoxin Typ A bei der Behandlung einer Vielzahl von klinischen Zuständen hat dazu geführt, dass man sich für andere Botulinumtoxin-Serotypen interessiert. Es wurde eine Studie über zwei kommerziell erhältliche Botulinum Typ A-Präparate (BOTOX^® und Dysport^®) und Präparate der Botulinumtoxin Typen B und F (beide erhältlich von Wako Chemicals, Japan) durchgeführt, um die lokale Muskelschwächungswirkung, Sicherheit und das antigene Potenzial zu bestimmen. Botulinumtoxinpräparate wurden in den Kopf des rechten Musculus gastrocnemius injiziert (0,5 bis 200,0 Einheiten/kg) und die Muskelschwächung wurde unter Verwendung des Maus-Zehenabduktions-Scoring Assays (DAS) bestimmt. Die ED₅₀-Werte wurden aus den Dosisantwortkurven berechnet. Zusätzlichen Mäusen wurden intramuskuläre Injektionen verabreicht, um die LD₅₀-Dosen zu bestimmen. Der therapeutische Index wurde als LD₅₀/ED₅₀ berechnet. Verschiedene Gruppen von Mäusen erhielten Hinterbeininjektionen von BOTOX^® (5,0 bis 10,0 Einheiten/kg) oder Botulinumtoxin Typ B (50,0 bis 400,0 Einheiten/kg) und wurden auf Muskelschwächung und verstärkte Wasseraufnahme getestet, wobei das letztere ein vermeintliches Modell für trockenen Mund ist. Das antigene Potenzial wurde durch monatliche intramuskuläre Injektionen in Kaninchen beurteilt (1,5 oder 6,5 ng/kg für Botulinumtoxin Typ B oder 0,15 ng/kg für BOTOX^®). Die Spitzen-Muskelschwächung und Dauer waren für alle Serotypen dosisabhängig. Der Wasserverbrauch war bei Mäusen, denen Botulinumtoxin Typ B injiziert worden war, größer als bei BOTOX^®, obwohl Botulinumtoxin Typ B weniger effektiv bei der Schwächung von Muskeln war. Nach vier Monaten von Injektionen entwickelten 2 von 4 (wo mit 1,5 ng/kg behandelt) und 4 von 4 (wo mit 6,5 ng/kg behandelt) Kaninchen Antikörper gegen Botulinumtoxin Typ B. In einer getrennten Studie zeigten 0 von 9 BOTOX^®-behandelten Kaninchen Antikörper gegen Botulinumtoxin Typ A. DAS-Ergebnisse weisen darauf hin, dass relative Peakstärken von Botulinumtoxin Typ A gleich Botulinumtoxin Typ F sind und Botulinumtoxin Typ F größer als Botulinumtoxin Typ B ist. Im Hinblick auf die Wirkdauer war Botulinumtoxin Typ A größer als Botulinumtoxin Typ B und die Botulinumtoxin Typ B-Wirkdauer war größer als die von Botulinumtoxin Typ F. Wie durch die therapeutischen Indexwerte gezeigt wird, sind die zwei kommerziellen Präparate von Botulinumtoxin Typ A (BOTOX^® und Dysport^®) verschieden. Das gesteigerte Wasserverbrauchsverhalten, das nach Hinterbeininjektion von Botulinumtoxin Typ B beobachtet wird, weist darauf hin, dass klinisch signifikante Mengen dieses Serotyps in die systemische Mauszirkulation übertreten. Die Ergebnisse weisen auch drauf hin, dass es notwendig ist, um eine Wirksamkeit, die mit Botulinumtoxin Typ A vergleichbar ist, zu erreichen, die Dosen der anderen untersuchten Serotypen zu steigern. Gesteigerte Dosierung kann die Sicherheit gefährden. Darüber hinaus war bei Kaninchen Typ B antigener als BOTOX^®, möglicherweise aufgrund der höheren Proteinlast, die injiziert wurde, um eine effektive Dosis von Botulinumtoxin Typ B zu erreichen.
Die Verwendung eines Botulinumtoxins ist bekannt für die Behandlung von: intrathekalem Schmerz (siehe z.B. US-Patent Nr. 6,113,915); Paragangliomen (siehe z.B. US-Patent Nr. 6,139,845); Ohrstörungen (siehe z.B. US-Patent Nr. 6,265,379); Pankreasstörungen (siehe z.B. US-Patente Nrn. 6,143,306 und 6,261,572); Migräne (siehe z.B. US-Patent Nr. 5,714,468); Störungen der glatten Muskulatur (siehe z.B. US-Patent Nr. 5,437,291); Prostatastörungen, einschließlich Prostatahyperplasie (siehe z.B. WO 99/03483 und Doggweiler R., et al. Botulinum toxin type A causes diffuse and highly selective atrophy of rat prostate, Neurourol Urodyn 1998; 17(4):363); autonomen Nervenstörungen, einschließlich hyperplastischer Schweißdrüsen (siehe z.B. US-Patent Nr. 5,766,606); Wundheilung (siehe z.B. WO 00/24419); reduziertem Haarverlust (siehe z.B. WO 00/62746); Hautläsionen (siehe z.B. US-Patent Nr. 5,670,484) und neurogenen entzündlichen Störungen (siehe z.B. US-Patent Nr. 6,063,768). US-Patent 6,063,768 offenbart kursorisch in Spalte 6, Zeilen 39-42 die Behandlung des entzündlichen Gelenkzustandes, pigmentierte villonoduläre Synovitis, und eines bestimmten Typs von Gelenkkrebs, Synovialzellsarkom. Spalte 6, Zeile 53 von US-Patent Nr. 6,063,768 offenbart auch ohne weitere Erklärung, dass "Tumore" behandelt werden können.
Zusätzlich wurde offenbart, dass gezielte Botulinumtoxine (sprich mit einem nicht-nativen Bindungsbestandteil) verwendet werden können, um verschiedene Zustände zu behandeln (siehe z.B. US-Patent Nr. 5,989,545, wie auch WO 96/33273; WO 99/17806; WO 98/07864; WO 00/57897; WO 01/21213; WO 00/10598.
Ein Botulinumtoxin wurde in den Pectoralmuskel injiziert, um Pectoralspasmus zu kontrollieren. Siehe z.B. Senior M., Botox and the management of pectoral spasm after subpectoral implant insertion, Plastic and Recon Surg, Juli 2000, 224-225.
Sowohl flüssige stabile Formulierungen wie auch reine Botulinumtoxin-Formulierungen wurden offenbart (siehe z.B. WO 00/15245 und WO 74703), wie auch topische Anwendungen eines Botulinumtoxins (siehe z.B. DE 198 52 981 ).
Acetylcholin
Typischerweise oder im allgemeinen wird nur ein einzelner Typ eines kleinen Molekülneurotransmitters durch jeden Neuronentyp in dem Säugernervensystem freigesetzt. Der Neurotransmitter Acetylcholin wird durch Neuronen in vielen Bereichen des Gehirns sezerniert, aber spezifisch durch die großen Pyramidenzellen des motorischen Kortex, durch einige verschiedene Neuronen in den Basalganglien, durch die motorischen Neurone, die die Skelettmuskulatur innervieren, durch die präganglionären Neurone des autonomen Nervensystems (sowohl sympathisch wie parasympathisch), durch die postganglionären Neurone des parasympathischen Nervensystems und durch einige der postganglionären Neurone des sympathischen Nervensystems. Im Grunde sind nur die postganglionären sympathischen Nervenfasern zu den Schweißdrüsen, den Pilo erector-Muskeln und einigen Blutgefäßen cholinerg und die meisten der postganglionären Neurone des sympathischen Nervensystems sezernieren den Neurotransmitter Norepinephin. In den meisten Fällen besitzt Acetylcholin einen exzitatorischen Effekt. Es ist jedoch bekannt, dass Acetylcholin inhibitorische Wirkungen an einigen der peripheren parasympatischen Nervenendigungen aufweist, so wie die Inhibition des Herzens durch die Vagusnerven.
Die efferenten Signale des autonomen Nervensystems werden an den Körper entweder durch das sympathische Nervensystem oder das parasympathische Nervensystem übertragen. Die präganglionären Neurone des sympathischen Nervensystems erstrecken sich von den präganglionären sympathischen Neuronenzellkörpern, die in dem intermediolateralen Horn des Rückenmarkes lokalisiert sind. Die präganglionären sympathischen Nervenfasern, die sich von dem Zellkörper erstrecken, bilden mit postganglionären Neuronen, die in entweder einem paravertebralen sympathischen Ganglion oder in einem prävertebralen Ganglion lokalisiert sind, eine Synapse. Da die präganglionären Neurone von sowohl dem sympathischen wie auch dem parasympathischen Nervensystem cholinerg sind, wird die Anwendung von Acetylcholin an den Ganglien sowohl die sympathischen wie auch die parasympathischen postganglionären Neurone erregen.
Acetylcholin aktiviert zwei Arten von Rezeptoren, muscarinerge und nicotinerge Rezeptoren. Die muscarinergen Rezeptoren werden in allen Effektorzellen gefunden, die durch die postganglionären Neurone des parasympathischen Nervensystems stimuliert werden, wie auch in denjenigen, die durch die postganglionären cholinergen Neurone des sympathischen Nervensystems stimuliert werden. Die nicotinergen Rezeptoren werden in den Synapsen zwischen den präganglionären und postganglionären Neuronen von sowohl dem Sympathikus wie dem Parasympathikus gefunden. Die nicotinergen Rezeptoren liegen auch in vielen Membranen der Skelettmuskelfasern an der neuromuskulären Endplatte vor.
Acetylcholin wird aus cholinergen Neuronen freigesetzt, wenn kleine, klare, intrazelluläre Vesikel mit der präsynaptischen neuronalen Zellmembran fusionieren. Eine große Bandbreite nicht-neuronaler sekretorischer Zellen, wie das Nebennierenmark (wie auch die PC12-Zelllinie) und pankreatische Inselzellen, setzen Katecholamine bzw. Insulin aus großen, dichtkernigen Vesikeln frei. Die PC12-Zelllinie ist ein Klon von Ratten-Phäochromocytomzellen, der weithin als ein Gewebekulturmodell für Studien der sympathoadrenalen Entwicklung verwendet wird. Botulinumtoxin inhibiert die Freisetzung von beiden Verbindungsarten von beiden Zellarten in vitro, permeabilisiert (wie durch Elektroporation) oder durch direkte Injektion des Toxins in die denervierte Zelle. Es ist auch bekannt, dass Botulinumtoxin die Freisetzung des Neurotransmitters Glutamat aus kortikalen Synaptosom-Zellkulturen blockiert.
Weite Verbreitung des Botulinumtoxin-Substrats
Es ist bekannt, dass Botulinumtoxin die Muskelzellen denervieren kann, was zu einer schlaffen Lähmung aufgrund einer präsynaptischen Inhibition der Acetylcholin-Freisetzung aus Neuronen an einer neuromuskulären Synapse führt. Die proteolytische Domäne eines Botulinumtoxins wirkt auf ein bestimmtes Substrat in dem Cytosol von Zielzellen, wobei die Spaltung des Substrats die Membrananbindung und Exocytose von Acetylcholin enthaltenden sekretorischen Vesikeln verhindert. Die Abwesenheit von Acetylcholin in dem synaptischen Spalt zwischen innervierendem Neuron und der Muskelzelle verhindert die Stimulation der Muskelzellen und dadurch resultiert Lähmung.
Die Botulinumtoxine sind intrazelluläre Proteanen, die spezifisch auf ein oder mehrere von drei verschiedenen Proteinen wirken, die das Andocken von Acetylcholin enthaltenden sekretorischen Vesikeln kontrollieren. Diese spezifischen Substrate für die Botulinumtoxine sind Synaptobrevin, Syntaxin und/oder SNAP-25. Siehe z.B. Duggan M. J., et al., A survey of botulinum neurotoxin substrate expression in cells, Mov Disorder 10(3); 376:1995 und Blasi J., et al., Botulinum neurotoxin A selectively cleaves the synaptic protein SNAP-25. Nature 365; 160-163:1993. Für die Botulinumtoxin-Typen B, D, F und G ist das besondere intrazelluläre Substrat Synaptobrevin. SNAP25, Synaptobrevin und Syntaxin sind als SNAREs ("soluble N-ethylmaleimide sensitive factor attachment protein receptors") bekannt.
Signifikanterweise sind es nicht nur die Nerven, die die Muskeln innervieren, die das Substrat für Botulinumtoxine enthalten: "Die Anwesenheit von SNAP-25 in präsynaptischen Bereichen von zahlreichen neuronalen Untergruppen und in Neuralleisten-Zelllinien legt nahe, dass dieses Protein eine wichtige Funktion in neuronalen Geweben erfüllt." "Oyler G.A. et al., Distribution and expression of SNAP-25 immunoreactivity in rat brain, rat PC-12 cells and human SMS-KCNR neuroblastoma cells, Brain Res Dev Brain Res 1992 Feb. 21; 65(2):133-146, 1992.
Zusätzlich "Das breite Auftreten der SNARE-Proteine in endokrinen Zellen legt nahe, dass sie auch als allgemeine diagnostische Marker für endokrine Tumoren dienen können ....", Graff, L., et al. Expression of vesicular monoamine transporters, synaptosomal-associated protein 25 and syntaxin 1: a signature of human small cell lung carcinoma, Cancer Research 61, 2138-2144, 01. März 2001, bei Seite 2138. Es ist z.B. bekannt, dass SNAP-25 in neuroendokrinen Zellen (einschließlich chromaffinen Zellen, PC12, GH3 und Insulinomen) weit verbreitet ist. Darüber hinaus wurde das Botulinumtoxinsubstrat Synaptobrevin in Fibroblasten und Knochenmarkszellen (z.B. Mastzellen) gefunden. Duggan M., et al., siehe oben.
Tatsächlich scheinen SNAREs die Membranfusion von sekretorischen Vesikeln in den meisten, wenn nicht allen sekretorischen Zellen zu beeinflussen oder zu kontrollieren. Andersson J., et al., Differential sorting of SNAP-25a and SNAP-25b proteins in neuroblastoma cells, Eur J. Cell Bio 79, 781-789:Nov. 2000.
So ist das Substrat für ein Botulinumtoxin nicht auf neuronale Zellen, die den Neurotransmitter Acetylcholin freisetzen, beschränkt. Die Botulinumtoxinsubstrate sind daher "ubiquitär in Membran-Membran-Fusionsereignisse involviert" und die Anzeichen weisen auf "einen universellen Mechanismus für Membranfusionsereignisse" (sprich für das Andocken von sekretorischen Vesikeln an die Zellwand) hin (Duggan 1995; siehe oben).
So weist das intrazelluläre Substrat für Botulinumtoxin eine ubiquitäre Verteilung in sowohl neuronalen wie nicht-neuronalen sekreto rischen Zellen auf. Dies wird durch die Entdeckung der Gegenwart von SNAP-25 (ein 25 Kilodalton synaptosomal-assoziiertes Protein und Substrat für zumindest Botulinumtoxin Typ A) bei zumindest den folgenden veranschaulicht:

(1) dem Pankreas (Sadoul K., et al., SNAP-25 is expressed in islets of Langerhans and is involved in insulin release, J. Cell Biology 128; 1019-1029:1995;
(2) der Hypophyse (Dayanithi G., et al. Release of vasopressin from isolated permeabilized neurosecretory nerve terminals is blocked by the light chain of botulinum A toxin, Neuroscience 1990; 39(3):711-5);
(3) dem Nebennierenmark (Lawrence G., et al. Distinct exocytotic responses of intact and permeabilised chromaffin cells after cleavage of the 25-kDa synaptosomal associated protein (SNAP-25) or synaptobrevin by botulinum toxin A or B, Eur J. Biochem 236; 877-886:1996);
(4) den Magenzellen (Hohne-Zell B., et al., Functional importance of synaptobrevin and SNAP-25 during exocytosis of histamine by rat gastric enterochromaffin-like cells, Endocrinology 138; 5518-5526:1997;
(5) Lungentumoren (Graff, L., et al. Expression of vesicular monoamine transporters, synaptosomal-associated protein 25 and syntaxinl: a signature of human small cell lung carcinoma, Cancer Research 61, 2138-2144, 01. März 2001 (kleinzellige Lungenkarzinome (SCLCs) enthalten SNAP-25);
(6) intestinalen Tumoren, Maksymowych A., et al., Binding And transcytosis of botulinum neurotoxin by polarized human colon carcinoma cells, J of Bio. Chem, 273(34); 21950-21957:1998 (Botulinumtoxin wird durch menschliche Dickdarmkrebszellen internalisiert);
(7) Pankreastumoren, Huang, X., et al., Truncated SNAP-25 (1-197), like botulinum neurotoxin A, can inhibit insulin secretion from HIT-T15 insulinoma cells, Mol. Endo. 12(7); 1060-1070:1998 ("... funktionelle SNAP-25-Proteine sind für die Insulinsekretion erforderlich...", ebenda auf Seite 1060). Siehe auch Boyd R., et al., The effect of botulinum neurotoxins on the release of insulin from the insulinoma cell lines HIT-15 und RINm5F, J. Bio Chem. 270(31); 18216-18218:1995 und Cukan M., et al., Expression of SNAP-23 und SNAP-25 in the pancreatic acinar tumor cell line AR42J, Molec Biol Cell 20(suppl); 398a, no. 2305: 1999 ("SNAP-25 ist ein SNARE -Protein, das exocytische Ereignisse bei neuronalen und endokrinen Systemen vermittelt.");
(8) Hypophysen-Tumoren wie auch bei normalen Hypophysen-Zellen, Majo G., et al., Immunocytochemical analysis of the synaptic proteins SNAP-25 and Rab3A in human pituitary adenomas. Overexpression of SNAP-25 in the mammosomatotroph lineages, J. Pathol Dez. 1997; 183(4):440-446;
(9) Neuroblastomen Goodall, A., et al., Occurrence of two types of secretory vesicles in the human neuroblastoma SH-SY5Y, J. of Neurochem 68; 1542-1552:1997. Siehe auch Oyler, G. A, Distribution and expression of SNAP-25 immunoreactivity in rat brain, rat PC-12 cells and human SMS-KCNR neuroblastoma cells, Dev. Brain Res. 65 (1992); 133-146. Es ist zu beachten, dass Goodall (1992) nur in vitro-Identifizierung von bestimmten Vesikel-Andockungsproteinen in einer einzelnen Neuroblastomzelllinie diskutiert;
(10) Nierenzellen (Shukla A., et al., SNAP-25 associated Hrs-2 protein colocalizes with AQP2 in rat kidney collecting duct principal cells, Am J Physiol Renal Physiol Sept. 2001; 281(3): F546-56 (SNAP-25 ist in Nierenzell-regulierter Exocytose" involviert) und
(11) normalen Lungenzellen (Zimmerman U. J., et al., Proteolysis of synaptobrevin, syntaxin, and SNAP-25 in alveolar epithelial type cells, IUBMB Life Okt. 1999; 48(4):453-8) und
(12) allen ovariellen Zellen (Grosse J., et al., Synaptosome associated protein of 25 kilodaltons in oocytes and steroid producing cells of rat and human ovary: molecular analysis and regulation by gonadotropins, Biol Reprod Aug. 2000; 63(2):643-50 (SNAP-25, gefunden "in allen Oozyten und in steroidogenen Zellen, einschließlich Granulosazellen (GC) von großen antralen Follikeln und Gelbkörperzellen".

Cholinerge Brustdrüsengewebe
Verschiedene hyperplastische und neoplastische Brustdrüsenzellen werden durch Cholinerge Mechanismen beeinflusst. So wurde es entdeckt, dass es einen "cholinergen Mechanismus bei der Alveolarzellaktivität" gibt. Balakina G. B., et al., Localization of choline acetyltransferase in the alveolar portion of the mammary gland of the white mouse, Arkh Anat Gistol Embriol Apr. 1986; 90(4):73-7. Zusätzlich gibt es einen cholinergen Einfluss sowohl auf Mammadysplasie (Fibrocysten) wie auch Mammakarzinomgewebe (Dorosevich A. E., et al., Autonomic nerve endings and their cell microenvironment as one of the integral parts of the stromal component in breast dysplasia and cancer, Arkh Patol 1994 Nov.-Dez.; 56(6):49-53), wie auch "eine direkte Cholinerge Stimulation der glatten Muskelzellen" in Mammaarterien (Pesic S., et al., Acetylcholine-induced contractions in the porcine internal mammary artery; possible role of muscarinic receptors, Zentralbl Veterinarmed A, Okt. 1999; 46(8): 509-15).
Signifikanterweise wurde eine Zunahme an Acetylcholin aufgrund der Inhibition von Cholinesterase bei der Zunahme von Mammazellproliferation, gefolgt von der Entwicklung von Mammakarzinomen, impliziert. Cabello G., et al, A rat mammary tumor model induced by the organophosphorous pesticides parathion und malathion possibly through acetylcholinesterase inhibition, Environ Health Perspect Mai 2001; 109(5):471-9. So scheint eine Abnahme von Brustkrebszellproliferation durch einen cholinergen Mechanismus vermittelt zu sein. Panagiotou S., "Opioid agonists modify breast cancer cell Proliferation by blocking cells to the G2/M Phase of the cycle: involvement of cytoskeletal elements, J Cell Biochem, 01. Mai 1999; 73(2):204-11.
Nebennierenmark
Die adrenalen oder suprarenalen Drüsen sind kleine, dreieckig geformte Strukturen, die oben auf den Nieren lokalisiert sind. Jede Nebenniere umfasst eine Nebennierenrinde oder einen äußeren Anteil und ein Nebennierenmark oder inneren Anteil. Die Rinde umgibt und umschließt das Mark.
Die Nebennierenrinde sezerniert die Hormone Cortisol und Aldosteron. Cortisol wird während Stresszeiten produziert, reguliert die Zuckerverwertung und ist essenziell für die Erhaltung eines normalen Blutdruckes. Aldosteron ist einer der Hauptregulatoren von Salz-, Kalium- und Wassergleichgewicht. Wenn beide Nebennieren entfernt werden, ist eine Cortisol- und Aldosteron-Ersatztherapie obligatorisch.
Das Nebennierenmark sezerniert die Catecholamine Adrenalin (synonym Epinephrin) und Noradrenalin (synonym Norepinephrin). Diese Hormone sind für die normale Regulation einer Vielzahl von Körperfunktionen wichtig, einschließlich Stressreaktion, wobei sie eine Zunahme des Blutdrucks, der Pumpfähigkeit des Herzens und des Blutzuckerspiegels hervorrufen. Die Entfernung des Nebennierenmarks resultiert in wenig oder keinem hormonellen Mangel, da andere Drüsen im Körper kompensieren können. Im Gegensatz dazu kann exzessive Catecholaminproduktion lebensgefährlich sein.
Bei dem normalen erwachsenen Mann beträgt Adrenalin ungefähr 85 % des Gesamt-Catecholamins, das durch das Nebennierenmark hergestellt wird, wobei die übrigen 15 % Noradrenalin sind. Es liegt ungefähr 1,6 mg Catecholamin pro Gramm Markgewebe vor. Das meiste Noradrenalin, das im Blut und Urin gefunden wird, stammt nicht von dem Nebennierenmark, sondern von postganglionären sympathischen Nervenendigungen. Wenn die frisch sezierte Nebenniere in Fixierungsmittel, die Kaliumdichromat enthalten, platziert wird, wird das Mark braun und dies wird als chromaffine Reaktion bezeichnet, die so genannt wird, um die Affinität von Nebennierenmarkgewebe für Chromsalze nahe zu legen. So werden Zellen des Nebenierenmarks auch chromaffine Zellen genannt. Chromaffine Zellen existieren auch außerhalb des Nebennierenmarks, aber sezernieren normalerweise nur Noradrenalin, nicht Adrenalin.
Das Nebennierenmark kann als ein sympathisches Ganglion, das durch präganglionäre cholinerge Nevenfasern innerviert wird, angesehen werden. Diese Nervenfasern setzen Acetylcholin frei, welches die Sekretion von Catecholaminen (in erster Linie Adrenalin) durch einen Prozess der Exocytose aus den chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks hervorruft. Das normale Nebennierenmark wird durch den Nervus splanchnicus innerviert, einem präganglionären, cholinergen Zweig des sympathischen Nervensystems. Die Aktivität des Nebennierenmarks befindet sich fast vollständig unter solch einer cholinergen nervalen Kontrolle.
Chromaffine Zelltumoren
Chromaffine Zellen (einschließlich der chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks) und sympathische Ganglionzellen haben viel gemeinsam, da sie beide von einem gemeinsamen embryonischen Vorfahren abstammen, der Sympathagonie der Neuralleiste, wie unten per Diagramm gezeigt wird. Beispiele für die Typen von Neoplasmen, die aus jedem dieser Zelltypen entstehen können, werden in Klammern gezeigt. Jeder dieser gezeigten Zelltypen kann potenziell Catecholamine sezernieren.
Während die meisten chromaffinen Zellneoplasmen in dem Nebennierenmark auftreten, sind ektopische und multipel auftretende Chromaffinzelltumoren bekannt, am häufigsten auftretend bei Kindern.
1. Paragangliome
Ein Paraganglion (synonym chromaffines Körperchen) kann im Herzen, nahe der Aoarta, in der Niere, der Leber, den Gonaden und anderen Orten gefunden werden und besteht aus chromaffinen Zellen, die offensichtlich von Neuralleistenzellen ihren Ursprung nehmen und die in eine enge Verbindung mit autonomen Nervensystem-Ganglionzellen gewandert sind. Ein Paragangliom ist ein Neoplasma, das aus chromaffinen Zellen, die aus einem Paraganglion stammen, besteht. Ein Bulbus caroticus-Paragangliom wird als ein Carotis-Paragangliom bezeichnet, während ein Nebennierenmark-Paragangliom ein Phäochromozytom oder Chromaffinom genannt wird.
Das Glomus caroticum wird oft als eine runde, rotbraune bis gelb-braune Struktur beobachtet, die in der Adventitia der Arteria carotis communis gefunden wird. Es kann an der posteromedialen Wand des Gefäßes an seiner Bifurkation lokalisiert sein und ist durch Ayers-Ligament befestigt, durch das die Ernährungsgefäße in erster Linie von der Carotis externa laufen. Ein normaler Glomus caroticum misst 3 bis 5 mm im Durchmesser. Die afferente Innervation scheint durch den Nervus glossopharyngus (den neunten Hirnnerven) bereitgestellt zu werden. Der Nervus glossopharyngeus liefert motorische Fasern zu den Stylopharyngeus, parasympathische sekretomotorische Fasern zu der Parotis und sensorische Fasern unter anderem zur Paukenhöhle, inneren Oberfläche des weichen Gaumens und den Tonsillen. Histologisch beinhaltet das Glomus caroticum Typ I (Haupt)-Zellen mit reichlich Zytoplasma und großen runden oder ovalen Kernen. Das Zytoplasma enthält dichte Kerngranula, die offensichtlich Katecholamine lagern und freisetzen. Das normale Glomus caroticum ist verantwortlich für das Feststellen von Änderungen in der Zusammensetzung des arteriellen Blutes.
Carotis-Paragangliome sind insgesamt seltene Tumoren, aber sie sind die häufigste Form von Kopf- und Hals-Paragangliom. Die Behandlung der Wahl für die meisten Glomus caroticum-Paragangliome ist die chirurgische Exzision. Wegen ihrer Lokalisation in enger Nachbarschaft zu wichtigen Gefäßen und Nerven besteht jedoch ein sehr reales Risiko der Morbidität (hauptsächlich Hirnnerven X-XII-Defekte und vaskuläre Verletzungen) und Mortalität, die auf 3 bis 9 % geschätzt wird. Die Tumorgröße ist wichtig, da diejenigen, die größer als 5 cm im Durchmesser sind, eine merklich höhere Inzidenz an Komplikationen aufweisen. Perioperativ werden α- und β-adrenerge Blocker (wenn das Carotid-Paragangliom Katecholamin sezerniert) oder weniger bevorzugt präoperativ angiographische Embolisierung angewendet. Radiotherapie, entweder allein oder in Verbindung mit Operationen, ist eine zweite Überlegung und ein Gebiet einiger Auseinandersetzungen. Unglücklicherweise können Paragangliome, einschließlich Carotis-Paragangliomen, aufgrund von Lokalisierung und/oder Größe, inoperabel sein.
2. Phäochromozytome
Phäochromozytome treten in dem Nebennierenmark auf und rufen klinische Symptome hervor, die mit überschüssiger Katecholaminproduktion in Zusammenhang stehen, einschließlich plötzlichem hohen Blutdruck (Hypertension), Kopfschmerzen, Tachykardie, übermäßigem Schwitzen in Ruhe, der Entwicklung von Symptomen nach plötzlichem Aufstehen aus einer vornüber gebeugten Position und Angstanfällen. Abdominelle Bildgebung und 24 Stunden Urinsammlung auf Katecholamine sind normalerweise für die Diagnose ausreichend. Katecholaminblockade mit Phenoxybenzamin und Metyrosin lindert im allgemeinen die Symptome und ist notwendig, um hypertensive Krisen während der Operation, der aktuellen Therapie der Wahl, zu verhindern. Die Standardbehandlung ist laparoskopische Adrenalektomie, obwohl partielle Adrenalektomie oft für familiäre Formen des Phäochromozytoms verwendet wird. Bösartige (kanzeröse) Phäochromozytome sind seltene Tumoren.
Es wurde geschätzt, dass Phäochromozytome in ungefähr 0,3 % der Patienten, die sich einer Beurteilung für sekundäre Ursachen von Hypertension unterziehen, vorliegen. Phäochromozytome können tödlich sein, wenn sie nicht diagnostiziert oder ungeeignet behandelt werden. Autopsiereihen legen nahe, dass viele Phäochromozytome klinisch nicht vermutet werden und dass der nicht diagnostizierte Tumor klar mit tödlichen Konsequenzen assoziiert ist.
Das Fortschreiten von Veränderungen in dem Nebennierenmark kann von normalem Nebennierenmark zu Nebennierenmarkhyperplasie (einer generalisierten Zunahme der Zellanzahl und der Größe des Nebennierenmarks ohne die spezifische Entwicklung eines Tumors) bis zu einem Tumor des Nebennierenmarks (Phäochromozytom) reichen.
Die Behandlung eines Phäochromozytoms ist die chirurgische Entfernung von einer oder beiden Nebennieren. Ob es notwendig ist, beide Nebennieren zu entfernen, hängt von dem Ausmaß der Erkrankung ab. Patienten, denen beide Nebennieren entfernt wurden, müssen täglich Cortisol und Aldosteronersatz einnehmen. Cortisol wird durch entweder Hydrocortison, Cortison oder Prednison ersetzt und muss täglich eingenommen werden. Aldosteron wird durch orales tägliches Fludrocortison (Florinef^TM) ersetzt. Gesteigerte Mengen von Ersatz-Hydrocortison oder Prednison sind bei solchen Patienten während Stresszeiten, einschließlich Fieber, Erkältung, Grippe, operativem Eingriff oder Anästhesie, erforderlich.
3. Glomustumoren
Glomustumoren (eine Art von Paragangliom) sind im allgemeinen gutartige Neoplasmen, die auch aus den neuroektodermalen Geweben entstehen, die in verschiedenen Teilen des Körpers gefunden werden. Glomustumoren sind die häufigsten gutartigen Tumoren, die in dem Temporalknochen auftreten und weniger als fünf Prozent von ihnen werden bösartig und metastasieren.
Glomustumoren entstehen aus Glomuskörpern, die entlang der parasympathischen Nerven an der Schädelbasis, dem Thorax und dem Nacken verteilt sind. Es gibt typischerweise drei Glomuskörper in jedem Ohr. Die Glomuskörper werden normalerweise in Begleitung von Jacobsen's (NC IX) oder Arnold's (NC X) -Nerv oder in der Adventitia des Bulbus jugularis gefunden. Die physikalische Lokalisation ist jedoch normalerweise die Mukosa des Promontoriums (Glomus tympanicum) oder des Bulbus jugularis (Glomus jugularis).
Die Inzidenz von Glomus jugulare-Tumoren liegt bei ungefähr 1:1.300.000 der Population und der auffälligste Teil der Epidemiologie ist die vorherrschende Inzidenz bei Frauen mit einem Frau:Mann-Inzidenzverhältnis von mindestens 4:1. Catecholamin sezernierende (spricht funktionelle) Tumoren treten in ungefähr 1 % bis 3 % der Fälle auf.
Glomustumore haben die Möglichkeit, Catecholamine zu sezernieren, ähnlich dem Nebennierenmark, das auch aus Neuralleistengewebe entsteht und auch Catecholamine sezernieren kann. Das neoplastische Gegenstück eines Glomustumors in der Nebenniere ist das Phäochromozytom und Glomustumoren wurden als extra-adrenale Phäochromozytome bezeichnet. Catecholamin sezernierende Glomustumoren können Arrhythmie, übermäßige Perspiration, Kopfschmerzen, Übelkeit und Blässe hervorrufen.
Glomustumoren können in verschiedenen Bereichen der Schädelbasis entstehen. Wenn sie auf den Mittelohrraum beschränkt sind, werden sie als Glomus tympanicum bezeichnet. Wenn sie im Bereich des Foramen jugularis auftreten, werden sie unabhängig von ihrem Ausmaß als Glomus jugulare bezeichnet. Wenn sie hoch im Nacken entstehen und sich zu dem Foramen jugularis hin erstrecken, werden sie als Glomus vagale bezeichnet. Wenn sie in dem Bereich der Karotisbifurcation (Karotisgabel) entstehen, werden sie als Glomus caroticum-Tumoren bezeichnet. Andere bekannte Orte von Glomustumoren beinhalten den Larynx, die Augenhöhle, die Nase und den Aortenbogen:
Glomus jugulare-Tumoren sind die häufigsten Tumoren im Mittelohr. Diese Tumoren tendieren dazu, sehr vaskularisiert zu sein und werden durch Zweige der Arteria carotis externa versorgt. Die Symptome eines Glomus jugulare-Tumors beinhalten Hörverlust mit pulsartigem Klingeln im Ohr, Schwindelgefühl und manchmal Ohrschmerzen. Die Patienten können aufgrund der möglichen Blockade des Mittelohrs einen Hörverlust aufweisen, aber es kann auch ein Hörverlust aufgrund der Nervenverletzung von der Tumormasse bestehen. Hirnnervenlähmungen der Nerven, die Schlucken, Würgen, Schulterzucken und Zungenbewegungen kontrollieren, können alle Teil der Präsentation von Glomus jugulare-Tumoren sein. Wenn das Trommelfell untersucht wird, kann oft eine rote/blaue pulsierende Masse gesehen werden. Die Symptome sind zu Beginn heimtückisch. Aufgrund der Lokalisierung und der vaskulären Natur des Tumors ist die häufigste Beschwerde ein pulsierender Tinnitus. Es wird geglaubt, dass der Tinnitus in den meisten Fällen sekundär zu dem mechanischen Auftreffen auf den Umbo auftritt. Weitere häufige Symptome sind Ohrfülle und (konduktiver) Hörverlust.
Die aktuelle Therapie für eine Katecholamin sezernierenden Glomus-Tumor ist die Bestrahlung und/oder chirurgische Ablation, denen die Verabreichung von α- und β-Blockern vorausgeht.
Die Behandlung von Glomus jugulare-Tumoren beinhaltet die Verabreichung von α- und β-Blockern. Röntgenstrahlentherapie kann verwendet werden, um die Symptome zu verbessern, auch wenn die Masse bestehen bleibt. Es ist auch möglich, den Tumor mit Materialien zu embolisieren, die seine Blutversorgung blockieren, dieses Vorgehen hat jedoch damit vergesellschaftete Probleme mit dem Hervorrufen einer Schwellung des Tumors, der ^den Hirnstamm und das Kleinhirn komprimieren kann, wie auch mit der Freisetzung der Katecholamine aus den Zellen, die sterben, wenn sie ihre Blutversorgung verlieren. Die Operation kann bei kleinen Tumoren durchgeführt werden, die geeignet lokalisiert sind. Die Komplikationen der Operation eines Glomus jugulare-Tumors sind andauernder Verlust cerebrospinaler Flüssigkeit aus dem Ohr und auch Lähmung von einem der Hirnnerven, die die Gesichtsbeweglichkeit, Gefühl oder Hören kontrollieren.
Obwohl die Operation erfolgreich sein kann, sind Glomus jugulare-Tumoren irgendwie problematisch, da sie eine hohe Wiederauftretensrate aufweisen und häufig multiple Operationen erforderlich machen. Die chirurgische Ablation birgt das Risiko von Morbität hauptsächlich aufgrund iatrogener Hirnnervendefizite und CSF-Leckagen. Der Mangel an Hirnnervenerhalt ist wahrscheinlich aufgrund der assoziierten Morbidität mit Defiziten der unteren Hirnnerven der bedeutsamste Einwand gegen chirurgische Intervention. Radiotherapie weist auch ernste Komplikationen auf, einschließlich Osteoradionekrose des Temporalknochens, Gehirnnekrose, hypophysär-hypothalamische Insuffizienz und sekundärer Malignität. Andere postoperative Komplikationen beinhalten CSF-Lecks, Aspirationssyndrome, Meningitis, Pneumonie und Wundinfektionen.
Was daher gebraucht wird, ist ein effektives, nicht-chirurgisches, Ablations-, nicht-Radiotherapie-therapeutisches Verfahren für die Behandlung von Brustdrüsenneoplasmen und präkanzerösen hyperplastischen Brustdrüsengeweben.
Zusammenfassung
Die vorliegende Erfindung trägt diesem Bedarf Rechnung und stellt ein effektives, nicht-chirurgisches Ablations-, nicht-Radiotherapie-therapeutisches Verfahren für die Behandlung verschiedener präkanzeröser wie auch kanzeröser Brustdrüsengewebe bereit. So umfasst die vorliegende Erfindung die Herstellung eines Medikamentes für die Behandlung atypischer Gewebe, wie hyperplastischer Gewebe, Zysten und Neoplasmen (einschließlich Tumoren und Krebsen) und für die Verhinderung der Entwicklung von oder für das Hervorrufen der Regression oder Remission von atypischen Geweben, Zysten und Neoplasmen. Insbesondere umfasst die vorliegende Erfindung die Herstellung eines Medikamentes für die Behandlung von Brustdrüsenstörungen, wie Brustdrüsenzysten und Neoplasmen, sowohl gutartige wie bösartige, wie auch für die Behandlung hyperplastischer und/oder hypertonischer Brustdrüsenzellen durch lokale Verabreichung von Botulinumneurotoxin in oder in die Umgebung des befallenen Brustdrüsengewebes.
Hier wird ein Verfahren für die Behandlung einer Brustdrüsenstörung durch die lokale Verabreichung von zwischen ungefähr 10^–3 Einheiten/kg und ungefähr 2.000 Einheiten/kg eines Clostridien-Neurotoxins an eine Brustdrüse offenbart. Das Clostridium-Neurotoxin ist ein Botulinumtoxin. Vorzugsweise wird das Botulinumtoxin in einer Menge zwischen ungefähr 10^–2 Einheiten/kg und ungefähr 200 Einheiten/kg verabreicht. Besser wird das Botulinumtoxin in einer Menge zwischen ungefähr 10^–1 Einheiten/kg und ungefähr 35 Einheiten/kg verabreicht. Das Botulinumtoxin wird aus der Gruppe ausgewählt, die aus den Botulinumtoxin-Typen A, B, C, D, E, F und G besteht, und das bevorzugte Botulinumtoxin ist Botulinumtoxin Typ A.
Die lokale Verabreichung des Botulinumtoxins kann durch Implantation eines Botulinumtoxinimplantats in oder auf die Brustdrüse durchgeführt werden. Die Brustdrüsenstörung wird aus der Gruppe ausgewählt, die aus präkanzerösem Brustgewebe und Brustkrebs besteht. So kann die Brustdrüsenstörung eine zystische Brusterkrankung sein. Das Botulinumtoxin kann lokal durch direkte Injektion des Botulinumtoxins in die Brustdrüse verabreicht werden.
Ausführlicher wird hier ein Verfahren für die Behandlung einer Brustdrüsenstörung durch lokale Verabreichung von zwischen ungefähr 10^–3 Einheiten/kg und ungefähr 2.000 Einheiten/kg eines Botulinumtoxins Typ A an eine Brustdrüse eines menschlichen Patienten, dadurch eine Brustdrüsenstörung, offenbart.
Es wird auch ein Verfahren für die Behandlung einer Brustdrüsenstörung durch lokale Verabreichung eines Botulinumtoxins an eine Brustdrüse oder in die Umgebung eines präkanzerösen Brustgewebes, wodurch eine Reduktion in der Größe und/oder Aktivität eines hyperplastischen, hypertonen oder neoplastischen Brüstdrüsengewebes hervorgerufen wird, offenbart. Dieses Verfahren kann den Durchmesser des hyperplastischen, hypertonen oder neoplastischen Brustdrüsengewebes um ungefähr zwischen 20 % und ungefähr 100 % im Anschluss an die lokale Verabreichung des Botulinumtoxins reduzieren.
So kann ein Verfahren für die Behandlung einer Brustdrüsenstörung, wie es hier offenbart wird, den Schritt der lokalen Verabreichung einer therapeutischen Menge eines Botulinumtoxins an ein hyperplastisches, hypertones oder neoplastisches Brustdrüsengewebe umfassen, wodurch eine Reduktion in dem Durchmesser des hyperplastischen, hypertonen oder neoplastischen Brustdrüsengewebes um zwischen ungefähr 20 % und ungefähr 100 % hervorgerufen wird.
Zusätzlich wird ein Verfahren für die Verhinderung der Entwicklung eines Brustdrüsenneoplasmas offenbart, wobei das Verfahren den Schritt der lokalen Verabreichung eines Botulinumtoxins an ein hyperplastisches oder hypertones Brustdrüsengewebe umfasst, wodurch eine Sekretion aus dem hyperplastischen oder hypertonen Brustdrüsengewebe reduziert und das hyperplastische oder hypertone Brustdrüsengewebe daran gehindert wird, sich zu einem Neoplasma zu entwickeln. Bei diesem Verfahren wird das Botulinumtoxin in einer Menge zwischen ungefähr 10^–3 Einheiten/kg und ungefähr 2.000 Einheiten/kg verabreicht und das Botulinumtoxin wird aus der Gruppe ausgewählt, die aus dem Botulinumtoxin-Typen A, B, C, D, E, F und G besteht. Das Botulinumtoxin kann lokal durch direkte Injektion des Botulinumtoxins in das hyperplastische oder hypertone Brustdrüsengewebe verabreicht werden.
Zur Wiederholung kann ein Verfahren für die Verhinderung der Entwicklung eines Brustdrüsenneoplasmas den Schritt der lokalen Verabreichung einer therapeutischen Menge eines Botulinumtoxins Typ A an das präkanzeröse, hyperplastische oder hypertone Brustdrüsengewebe eines menschlichen Patienten umfassen, wodurch die Entwicklung eines Brustdrüsenneoplasmas verhindert wird.
Alternativ kann ein Verfahren für die Verhinderung der Entwicklung eines Neoplasmas den Schritt der lokalen Verabreichung von zwischen ungefähr 10^–3 Einheit/kg und ungefähr 2.000 Einheiten/kg eines Botulinumtoxins an ein hyperplastisches Gewebe umfassen, wobei das Botulinumtoxin eine Sekretion aus dem hyperplastischen Gewebe durch die Inhibition einer Vesikel-vermittelten Exozytose aus dem präkanzerösen hyperplastischen Gewebe reduziert, wodurch die Entwicklung des hyperplastischen Gewebes zu einem Neoplasma verhindert wird. Das hyperplastische Gewebe kann ein Substrat für das Botulinumtoxin umfassen, ausgewählt aus der Gruppe von Vesikelmembran-Andockungsproteinen, die aus einem 25 Kilodalton synaptosomal assoziierten Protein (SNAP-25), Synaptobrevin und Syntaxin besteht. Darüber hinaus wird das Botulinumtoxin in einer Menge von zwischen ungefähr 1 Einheit und ungefähr 40.000 Einheiten, so wie zwischen ungefähr 10^–3 Einheiten/kg und ungefähr 35 Einheiten/kg, zwischen ungefähr 10^–2 Einheiten/kg und ungefähr 25 Einheiten/kg, zwischen ungefähr 10^–2 Einheiten/kg und ungefähr 15 Einheiten/kg oder zwischen ungefähr 1 Einheit/kg und ungefähr 10 Einheiten/kg verabreicht und die lokale Verabreichung des Botulinumtoxins wird durch Implantation eines Botulinumtoxinimplantates in oder auf den Körper des Brustgewebes durchgeführt.
Es wird auch ein Verfahren für die Verhinderung der Entwicklung von Brustdrüsenkrebs (d.h. durch Verhinderung der Entwicklung eines gutartigen (obwohl hyperplastischen, metaplastischen oder atypischen] präkanzerösen Gewebes zu einem bösartigen Neoplasma oder Karzinom) offenbart, wobei das Verfahren den Schritt der lokalen Verabreichung von zwischen ungefähr 10^–3 Einheiten/kg und ungefähr 2.000 Einheiten/kg eines Botulinumtoxins Typ A an ein hyperplastisches, metaplastisches oder atypisches Brustgewebe (so wie eine mit apokrinen Zellen ausgekleidete Zyste) eines menschlichen Patienten umfasst, wobei das Brustgewebe ein Substrat für das Botulinumtoxin umfasst, ausgewählt aus der Gruppe von Vesikelmembran-Andockungsproteinen, die aus einem 25 Kilodalton synaptosomal assoziiertem Protein (SNAP-25), Synaptobrevin und Syntaxin besteht, und wobei das Botulinumtoxin auf das Substrat einwirkt, um eine Sekretion aus dem betroffenen Brustgewebe zu reduzieren.
Die vorliegende Erfindung stellt ein Verfahren für die Behandlung eines Neoplasmas durch lokale Verabreichung von zwischen ungefähr 10^–3 Einheiten/kg und ungefähr 2.000 Einheiten/kg eines Botulinumtoxins an das Neoplasma bereit, wodurch das Neoplasma durch entweder die Reduktion der Größe des Neoplasmas und/oder durch die Reduktion einer Sekretion aus dem Neoplasma behandelt wird.
Ein Verfahren, wie es hier offenbart wird, kann durch direkte Injektion eines Botulinumtoxins in den Körper eines Neoplasmas oder durch Implantation eines Botulinumtoxinimplantats in oder auf den Körper des Neoplasmas durchgeführt werden. Ein Verfahren, wie es hier offenbart wird, kann ausgeführt werden, um lokal zwischen ungefähr 10^–3 Einheiten/kg und ungefähr 2.000 Einheiten/kg eines Botulinumtoxins an ein Neoplasma zu verabreichen. Einheiten/kg bedeutet Einheiten eines Botulinumtoxins pro Kilogramm des Gesamtgewichts des Patienten. Das Botulinumtoxin kann eines der Botulinumtoxin-Typen A, B, C₁, D, E, F und G sein und ist vorzugsweise wegen der bekannten klinischen Wirksamkeit von Botulinumtoxin Typ A für eine Anzahl von Indikationen und wegen seiner einfachen Verfügbarkeit ein Botulinumtoxin Typ A.
Vorzugsweise wird das Botulinumtoxin in einer Menge von zwischen ungefähr 1 Einheit und ungefähr 40.000 Einheiten (gesamte Einheiten, nicht pro kg Patientengewicht) verabreicht. In den höheren Dosierungsbereichen kann die Menge des Botulinumtoxins, die verabreicht wird, (sprich 40.000 Einheiten) in der Form eines Abgabesystems mit kontrollierter Freisetzung (sprich eines Implantats) verabreicht werden, wodurch geringfügige Mengen des Botulinumtoxindepots (sprich ungefähr 10 Einheiten eines Botulinumtoxins Typ A oder ungefähr 500 Einheiten eines Botulinumtoxins Typ B) aus dem Abgabesystem mit kontrollierter Freisetzung über einen drei- bis viermonatigen Zeitraum (Abgabesystem mit kontinuierlicher Freisetzung) abgegeben werden oder aus dem Abgabesystem mit kontrollierter Freisetzung auf eine multiphasische Weise in ungefähr drei- bis viermonatigen Wiederholungszyklen (Abgabesystem mit pulsatiler Freisetzung) freigesetzt werden. Die für die Verwendung in der vorliegenden Erfindung geeigneten Abgabesysteme mit kontrollierter Freisetzung für entweder die kontinuierliche oder pulsatile intra- oder peri-neoplasmale Freisetzung von therapeutischen Mengen eines Botulinumtoxins werden in den ebenfalls anhängigen Anmeldungen, Seriennummer 09/587250, betitelt "Neurotoxin Implant" und Seriennummer 09/624,003, betitelt "Botulinum Toxin Implant" offenbart.
Vorzugsweise kann die Menge eines Botulinumtoxins Typ A, das lokal an den Körper oder an eine Stelle innerhalb des Körpers des Neoplasmas gemäß der vorliegenden Erfindung verabreicht wird, eine Menge zwischen ungefähr 10^–3 Einheiten/kg und ungefähr 40 Einheiten/kg sein. Von weniger als ungefähr 10^–3 Einheiten/kg eines Botulinumtoxins Typ A erwartet man nicht, dass es zu einer signifikanten therapeutischen Wirksamkeit führt, während man von mehr als ungefähr 40 Einheiten/kg eines Botulinumtoxins Typ A erwartet, dass es zu einer toxischen oder fast toxischen Dosis des Toxins führt. Im Hinblick auf ein Botulinumtoxin Typ B kann die Menge eines Botulinumtoxins Typ B, das lokal an das Neoplasma gemäß der vorliegenden Erfindung verabreicht wird, eine Menge zwischen ungefähr 10^–3 Einheiten/kg und ungefähr 2.000 Einheiten/kg sein. Von weniger als ungefähr 10^–3 Einheiten/kg eines Botulinumtoxins Typ B erwartet man nicht, dass es zu einer signifikanten therapeutischen Wirksamkeit führt, während man von mehr als ungefähr 2.000 Einheiten/kg eines Botulinumtoxins Typ B erwarten kann, dass es zu einer toxischen oder fast toxischen Dosis des Typ-B-Toxins führt. Es wurde berichtet, dass ungefähr 2.000 Einheiten/kg, intramuskulär, eines kommerziell erhältlichen Botulinumtoxin Typ B-Präparates einer für Primaten tödlichen Dosis von Typ-B-Botulinumtoxin nahe kommen. Meyer K.E. et al., A Comparative Systemic Toxicity Study of Neurobloc in Adult and Juvenile Cynomolgus Monkeys, Mov. Disord 15 (Suppl 2); 54; 2000. Im Hinblick auf die Botulinumtoxin-Typen C, D, E, F und G können die Mengen für die Injektion in ein Neoplasma auf einer Patient-für-Patient-Basis bestimmt werden und man erwartet nicht, dass sie den Typ B-Toxin-Dosisbereich übertreffen.
Vorzugsweise liegt die Menge eines Typ A Botulinumtoxins, das gemäß den offenbarten Verfahren verabreicht wird, zwischen ungefähr 10^–2 Einheiten/kg und ungefähr 25 Einheiten/kg. Vorzugsweise liegt die Menge eines Typ B Botulinumtoxins, das durch ein kontinuierliches Freisetzungssystem während eines gegebenen Zeitraumes verabreicht wird, zwischen ungefähr 10^–2 Einheiten/kg und ungefähr 1.000 Einheiten/kg, da es berichtet wurde, dass weniger als ungefähr 1.000 Einheiten/kg Typ B Botulinumtoxin intramuskulär an einen Primaten ohne systemische Effekte verabreicht werden können. Ebenda. Mehr bevorzugt wird ein Typ A Botulinumtoxin in einer Menge zwischen ungefähr 10^–1 Einheiten/kg und ungefähr 15 Einheiten/kg verabreicht. Am besten wird das Typ A Botulinumtoxin in einer Menge zwischen ungefähr 1 Einheit/kg und ungefähr 10 Einheiten/kg verabreicht. In vielen Fällen kann eine intraneoplastische Verabreichung von ungefähr 1 Einheit bis weniger als ungefähr 100 Einheiten eines Botulinumtoxins Typ A eine effektive und lang anhaltende therapeutische Erleichterung bereitstellen, wie hier dargelegt wird. Mehr vorzuziehen können von ungefähr 5 Einheiten bis ungefähr 75 Einheiten eines Botulinumtoxins, so wie eines Botulinumtoxins Typ A, verwendet und am besten können von ungefähr 5 Einheiten bis ungefähr 50 Einheiten eines Butolinumtoxins Typ A lokal in ein Neoplasma-Zielgewebe mit wirksamen Ergebnissen verabreicht werden. Vorzugsweise kann von ungefähr 1 Einheit bis ungefähr 50 Einheiten eines Botulinumtoxins, wie Botulinumtoxin Typ A, lokal an ein Neoplasma-Zielgewebe mit therapeutisch effektiven Ergebnissen verabreicht werden, wie hier beschrieben wird.
Ein ausführliches Verfahren kann durch lokale Verabreichung von zwischen ungefähr 10^–3 Einheiten/kg und ungefähr 2.000 Einheiten/kg eines Botulinumtoxins Typ A an ein Neoplasma eines menschlichen Patienten durchgeführt werden, wodurch eine Sekretion aus dem Neoplasma reduziert wird.
"Lokale Verabreichung" bedeutet direkte Injektion des Neurotoxins in oder in das lokale Gebiet des Zielgewebes. Systemische Wege der Verabreichung, wie orale oder intravenöse Verabreichungswege, werden von dem Umfang der vorliegenden Erfindung ausgeschlossen.
Das Botulinumtoxin kann ein modifiziertes Botulinumtoxin sein, das bedeutet, das Botulinumtoxin kann zumindest eine seiner Aminosäuren im Vergleich zu einem nativen Botulinumtoxin deletiert, modifiziert oder ersetzt haben. So kann das Botulinumtoxin ein rekombinant hergestelltes Botulinumtoxin oder ein Derivat oder Fragment davon sein.
Beschreibung
Die vorliegende Erfindung basiert auf der Entdeckung, das hyperplastische, hypertone, zystische und/oder neoplastische Gewebe mit einem Clostridientoxin behandelt werden können, wodurch die Hyperplasie, Hypertonie, der zystische und/oder neoplastische Zustand reduziert oder eliminiert werden kann. Das behandelte Gewebe kann gutartig oder bösartig sein und Hyperplasie schließt einen hypertonen Zustand mit ein. Die vorliegende Erfindung ist daher anwendbar auf die Behandlung von Zuständen, die Brustkrebs, zystische Brusterkrankung, Lungenkrebs, Adenokarzinome, ovariellen Krebs, orale und oropharyngeale Krebse, pankreatische Zysten und Pankreaskrebs, Prostatakrebs, Nierenkrebs, Gastrointestinaltraktkrebs, Hodenkrebs und Zysten, Lymphknotenkrebs, endometriale Krebse, wie auch hyperplastische, metaplastische, atypische und dysplastische präkanzeröse Gewebe von solchen Organen und Drüsen beinhalten.
Zusätzlich können übermäßig sezernierende Zellen (hyperplastisch oder hyperton), bei denen die sezernierende Aktivität durch ein oder mehrere der Botulinumtoxinsubstrate kontrolliert oder beeinflusst wird, behandelt werden, um so die Entwicklung des hyperplastischen oder hypertonen sezernierenden Gewebes in ein Neoplasma zu verhindern. In das Zielgewebe wird die proteolytische Leichtkette des Botulinumtoxins internalisiert.
Bevorzugt wird Brusterkrankung, wie präkanzeröses Brustgewebe, behandelt. Obwohl die vorliegende Erfindung nicht auf irgendeinen besonderen Mechanismus begrenzt ist, kann die Hypothese aufgestellt werden, dass die lokale Verabreichung eines Botulinumtoxins an ein betroffenes Gewebe, wie eine Brustzyste, zu der Behandlung der Zyste (sprich Reduktion der Größe [oder totale Elimination] der Zyste und/oder der aprokrinen Zellhyperplasie) führt, entweder aufgrund eines inhibitorischen Effektes des Toxins auf stimulierende cholinerge Fasern, die die apokrinen Zellen innervieren, oder einen direkten Effekt des Toxins auf die Zyste bei der Internalisierung des Toxins (oder mindestens der Toxin-Leichtkette) durch Zystenzellen.
So beinhaltet ein bevorzugtes Verfahren die Behandlung einer präkanzerösen Brustdrüsenstörung, wie Brustzysten, sklerosierende Adenose, Papillome, Fibroadenome (Hyperplasie der Lobulie) und blunt duct adenosis. Mit präkanzerös ist gemeint, dass das betroffene Brustgewebe nicht bösartig ist (sprich nicht kanzerös ist), obwohl es hyperplastisch, hypertrophisch oder metaplastisch sein kann, und dass die Gegenwart des präkanzerösen Gewebes das Risiko für den Patienten der Entwicklung eines Brustkrebses erhöht.
So können cholinerg innervierte Zielgewebe durch lokale Verabreichung eines Botulinumtoxins behandelt werden. Mit lokaler Verabreichung ist gemeint, dass das Neurotoxin direkt in oder in die Umgebung des Zielgewebes (sprich eines präkanzerösen Brustgewebes) oder das lokale Gewebegebiet, das behandelt werden soll, verabreicht wird. Die lokale Verabreichung beinhaltet Injektion des Neurotoxins direkt in das betroffene Gewebe. Nichtkanzeröse (gutartige), präkanzeröse, kanzeröse (maligne), hyperplastische und/oder hypertone sezernierende Gewebe können behandelt werden. Noduläre oder diffuse Hyperplasie, die der Tumorentwicklung vorangeht, kann durch das vorliegende Verfahren behandelt werden.
Es wurde entdeckt, dass ein bestimmtes Neurotoxin, Botulinumtoxin, mit dramatisch verbessernderer Wirkung verwendet werden kann, um eine Vielzahl von präkanzerösen Brustgeweben zu behandeln, wodurch aktuelle operative, chemotherapeutische und radiotherapeutische Verfahren signifikant überholt werden. Signifikanterweise kann eine einzige lokale Verabreichung des Botulinumtoxins verwendet werden, um eine Brusterkrankung erfolgreich zu behandeln.
Der Verabreichungsweg und die Menge des Botulinumtoxins, die verabreicht wird, kann in Abhängigkeit von der besonderen Brustdrüsenstörung, die behandelt wird, und von verschiedenen Patientenvariablen, einschließlich Größe, Gewicht, Alter, Schwere der Erkrankung und Ansprechen auf die Therapie, breit variieren. Das Verfahren für die Bestimmung des geeigneten Verabreichungsweges und der Dosis wird im allgemeinen auf einer Fall-für-Fall-Basis durch den behandelnden Arzt festgelegt. Solche Festlegungen sind Routine für einen Fachmann auf dem Gebiet (siehe z.B. Harrison's Principles of Internal Medicine (1997), herausgegeben von Anthony Fauci et al., 14. Ausgabe, veröffentlicht von McGraw Hill). Die Behandlung wird so ausgeführt, dass im wesentlichen der Eintritt des Toxins in den systemischen Kreislauf vermieden wird (sprich durch Verwendung einer subkutanen oder intramuskulären Injektion im Gegensatz zu einer intravenösen Verabreichung).
Die spezifische Dosierung, die für die Verabreichung geeignet ist, wird durch jemanden mit durchschnittlicher Erfahrung auf dem Gebiet entsprechend den Faktoren, die oben diskutiert werden, einfach bestimmt. Die Dosierung kann auch von der Größe des Tumors, der behandelt oder denerviert werden soll, und dem kommerziellen Präparat des Toxins abhängen.
Zusätzlich können die Schätzungen für geeignete Dosierungen bei Menschen von Bestimmungen der Mengen von Botulinum, die für eine effektive Denervation von anderen nicht-neoplastischen Geweben erforderlich sind, extrapoliert werden. So ist die Menge des Botulinum A, das injiziert werden soll, proportional zu der Masse und dem Grad der Aktivität des Brustgewebes, das behandelt werden soll. Im allgemeinen können zwischen ungefähr 0,01 und 2.000 Einheiten/kg Patientengewicht eines Botulinumtoxins, wie Botulinumtoxin Typ A, verabreicht werden, um effektiv eine Toxin-induzierte Zielgewebeatrophie bei der Verabreichung des Neurotoxins an oder in die Umgebung des Brustzielgewebes zu erreichen. Weniger als ungefähr 0,01 Einheiten/kg eines Botulinumtoxins weisen keinen signifikanten therapeutischen Effekt auf, während mehr als ungefähr 2.000 Einheiten/kg oder 35 Einheiten/kg eines Botulinumtoxins B bzw. A, einer toxischen Dosis des spezifizierten Botulinumtoxins, nahe kommen. Die sorgfältige Platzierung der Injektionsnadel und ein geringes Volumen des verwendeten Neurotoxins verhindert, dass signifikante Mengen von Botulinumtoxin systemisch auftreten. Ein mehr bevorzugter Dosierungsbereich liegt im Bereich von ungefähr 0,01 Einheiten/kg bis ungefähr 25 Einheiten/kg eines Botulinumtoxins, wie das, das als BOTOX^® formuliert ist. Die tatsächliche Menge von Einheiten/kg eines Botulinumtoxins, das verabreicht werden soll, hängt von Faktoren wie dem Ausmaß (der Masse) und dem Grad der Aktivität des hyperplastischen Brustgewebes, das behandelt werden soll, und dem ausgewählten Verabreichungsweg ab. Botulinumtoxin Typ A ist ein bevorzugter Botulinumtoxin-Serotyp für die Verwendung bei den Verfahren.
Der Hauptwirkort von Botulinumtoxin ist die neuromuskuläre Synapse, wo das Toxin rasch bindet und die Freisetzung von Acetylcholin verhindert. So haben wir herausgefunden, dass, während es bekannt ist, dass die Botulinumtoxine eine bekannte Bindungsaffinität für cholinerge präsynaptische periphere motorische Neurone aufweisen, die Botulinumtoxine auch an eine Vielzahl präkanzeröser Brustgewebe binden und in diese transloziert werden können, wo das Toxin dann auf die bekannte Weise als eine Endoprotease auf sein jeweiliges sezernierendes Gefäßmembran-Andockungsprotein einwirkt. Wegen der geringeren Affinität der Botulinumtoxine für bestimmte Brustgewebe, kann das Toxin vorzugsweise in sezernierende oder Drüsengewebe injiziert werden, um eine hohe lokale Konzentration des Toxins bereitzustellen. So ist die vorliegende Erfindung anwendbar auf die Behandlung präkanzeröser Brustgewebe, die wenig oder keine cholinerge Innervation aufweisen können.
Das Neurotoxin ist ein Botulinumtoxin, wie eines der Serotyp A, B, C, D, E, F oder G Botulinumtoxine. Vorzugsweise ist das verwendete Botulinumtoxin Botulinumtoxin Typ A, wegen seiner hohen Wirksamkeit bei Menschen, einfachen Verfügbarkeit und der bekannten Verwendung für die Behandlung von Störungen der Skelett- und glatten Muskulatur, wenn es lokal durch intramuskuläre Injektion verabreicht wird.
Ein Verabreichungsweg eines Neurotoxins gemäß der vorliegenden offenbarten Erfindung für die Behandlung eines präkanzerösen Brustgewebes kann, basierend auf Kriterien, wie den Löslichkeitscharakteristiken des gewählten Neurotoxins, wie auch der Menge des Neurotoxins, die verabreicht werden soll, ausgewählt werden. Die Menge des verabreichten Neurotoxins kann entsprechend der besonderen Störung, die behandelt wird, ihrer Schwere und anderen verschiedenen Patientenvariablen, einschließlich Größe, Gewicht, Alter und Ansprechen auf die Therapie, breit variieren. Zum Beispiel glaubt man, dass das Ausmaß des beeinflussten präkanzerösen Brustgewebes proportional zu dem Volumen des injizierten Neurotoxins ist, während die Quantität der Denervation für die meisten Dosierungsbereiche für proportional zu der Konzentration des injizierten Neurotoxins gehalten wird. Die Verfahren für die Bestimmung des geeigneten Verabreichungsweges und der Dosierung werden im allgemeinen auf einer Fall-für-Fall-Basis durch den behandelnden Arzt festgelegt. Solche Festlegungen sind Routine für jemanden mit normaler Bewanderung auf dem Fachgebiet (siehe z.B. Harrison's Principles of Internal Medicine (1997), herausgegeben von Anthony Fauci et al., 14. Ausgabe, veröffentlicht von McGraw Hill).
Die vorliegende Erfindung beinhaltet innerhalb ihres Umfanges die Verwendung von jedem Botulinum-Neurotoxin, das einen lang andauernden therapeutischen Effekt aufweist, wenn es lokal an ein präkanzeröses Brustgewebe eines Patienten verabreicht wird. Alle der Botulinum-Serotypen A, B, C, D, E, F und G können vorteilhaft bei der Ausübung der vorliegenden Erfindung verwendet werden, obwohl Typ A der am meisten bevorzugte Serotyp ist, wie oben erklärt wurde. Die Ausübung der vorliegenden Erfindung kann Zielgewebeatrophie und Remission für 27 Monate oder länger bei Menschen bereitstellen.
Es ist bekannt, dass die Catecholamin-Freisetzung aus permeabilisierten Nebennierenmarkzellen durch ein Botulinumtoxin inhibiert werden kann. Zusätzlich ist es bekannt, dass die Freisetzung von Insulin aus permeabilisierten (wie durch Elektroporation) Insulin sezernierenden Zellen durch ein Botulinumtoxin inhibiert werden kann. Wen sie in vitro sind, können die Zellmembranen dieser Nicht-Nervenzellen permeabilisiert werden, um die Einführung eines Botulinumtoxins in das Cytosol der Zelle aufgrund des Mangels von Zelloberflächenrezeptoren für ein Botulinumtoxin zu erleichtern. So inhibiert Botulinumtoxin Typ B offensichtlich die Insulinsekretion durch Spaltung von Synaptobrevin, das in der Insulin-sezernierenden Zelllinie HIT-15 vorliegt. Boyd R.S., et al., The Effect of Botulinum Neurotoxin-B On Insulin Release From a Beta Cell, Mov Disord 10(3):376 (1995). Es ist die Überzeugung des Erfinders, dass ein Botulinumtoxin die Freisetzung von jeder Vesikel-vermittelten Exozytose aus jedem sezernierenden (sprich neuronalen, glandulären, sezernierenden, chromaffinen) Zelltyp blockieren kann, solang wie die Leichtkette des Botulinumtoxins in das intrazelluläre Medium transloziert wird. Zum Beispiel ist das intrazelluläre Protein SNAP-25 in sowohl neuronalen wie nicht-neuronalen sezernierenden Zellen weit verbreitet und Botulinumtoxin Typ A ist eine Endopeptidase, für die das spezifische Substrat SNAP-25 ist. So können, während cholinerge Neurone einen Hoch-Affinitätsakzeptor für die Botulinum- und Tetanustoxine aufweisen (und daher sensibler als andere Neurone und andere Zellen für die Inhibition von Vesikel-vermittelter Exozytose von sezernierten Verbindungen sind), nicht cholinerge sympathische Neurone, chromaffine Zellen und andere Zelltypen, wenn die Toxinkonzentration gesteigert wird, ein Botulinumtoxin aufnehmen und reduzierte Exozytose zeigen.
Daher können durch die Ausübung der vorliegenden offenbarten Erfindung nicht-cholinere Nervenfasern, wie auch nicht oder schlecht innervierte sezernierende Neoplasmen, durch die Verwendung einer geeigneten höheren Konzentration eines Botulinumtoxins behandelt werden, um die therapeutische Atrophie von sezernierenden Neoplasmen (sprich Behandlung funktioneller (Katecholamin sezernierender) Paragangliome) und hyperplastischer chromaffiner Zellen herbeizuführen.
In dem normalen Nebennierenmark wird die Katecholamin-Sekretionsgeschwindigkeit durch die Aktivität der Nerven, die die chromaffinen Zellen stimulieren, kontrolliert. Im Gegensatz zu dem allgemeinen Glauben, dass Phäochromozytome nicht innerviert sind und dass die Freisetzung von Catecholaminen aus solchen Tumoren nicht einer nervösen Kontrolle unterliegt, gibt es Hinweise auf eine cholinerge Innervation solcher Tumore. Zum Beispiel hat Elektronenmikroskopie einen Nerv mit kleinen synaptischen Vesikeln in Kontakt mit Zellen, die Catecholaminvesikel enthalten, gezeigt. Zusätzlich weist die plötzliche Sekretion von Catecholaminen aus einem Phäochromozytom in den Kreislauf, hervorgerufen durch eine emotionale Aufregung, Hypotension oder Hyperventilation, auf einen Nervensystemeinfluss auf die Sekretion hin. Darüber hinaus hat das Kippen eines Patienten mit einem Phäochromozytom aus einer horizontalen zu einer aufrechten Position gezeigt, dass es einen übermäßigen Anstieg von Norepinephrin im Harn hervorruft, was bei Untersuchten ohne einen solchen Tumor nicht gesehen wird, und dieser Effekt kann aus (a) einem mechanischen Effekt (sprich Kompression des catecholaminreichen Tumors) (b) Reflexaktivierung des sympathischen Systems, in welchem adrenergen System gesteigerte Mengen an Catecholaminen in den Nervenendigungen eines Patienten mit einem Phäochromozytom akkumuliert haben können und/oder (c) Aktivierung einer existierenden Phäochromozytominnervation resultieren.
Darüber hinaus kann ein Verfahren, wie hier offenbart, eine verbesserte Patientenfunktion bereitstellen. "Verbesserte Patientenfunktion" kann als eine Verbesserung definiert werden, die durch solche Faktoren gemessen wird, wie einen reduzierten Schmerz, reduzierte Zeit, die im Bett verbracht wird, gesteigerte Mobilität, gesündere Einstellung, variationsreicherer Lebensstil und/oder Heilung, die durch einen normalen Muskeltonus erlaubt wird. Verbesserte Patientenfunktion ist synonym mit einer verbesserten Lebensqualität (QOL). QOL kann z.B. unter Verwendung der bekannten Beurteilungsvorgehensweisen des SF-12 oder SF-36 Health Survey beurteilt werden. SF-36 beurteilt die physische und mentale Gesundheit eines Patienten in den acht Domänen des physischen Funktionierens, der Rollenbeschränkungen aufgrund physischer Probleme, des sozialen Funktionierens, des körperlichen Schmerzes, der allgemeinen geistigen Gesundheit, der Rollenbeschränkungen aufgrund emotionaler Probleme, der Vitalität und allgemeiner Gesundheitswahrnehmungen. Erhaltene Punkte können mit veröffentlichten Werten, die für verschiedene allgemeine und Patientenpopulationen erhältlich sind, verglichen werden.
Wie oben dargelegt wurde, haben wir entdeckt, dass man einen erstaunlich effektiven und lang wirksamen therapeutischen Effekt durch lokale Verabreichung eines Neurotoxins an ein präkanzeröses Brustgewebe eines menschlichen Patienten erreichen kann. In ihrer am meisten bevorzugten Ausführungsart wird die vorliegende Erfindung durch direkte Injektion in das Zielgewebe oder in das lokale Gebiet des Zielgewebes von Botulinumtoxin Typ A ausgeübt. Es wurde berichtet, dass an der neuroglandulären Synapse der chemische Denervierungseffekt eines Botulinumtoxins, wie Botulinumtoxin Typ A, eine beträchtlich längere Wirkdauer, sprich 27 Monate gegenüber 3 Monaten, aufweist.
Die vorliegende Erfindung beinhaltet innerhalb ihres Umfanges: (a) Neurotoxinkomplex, wie auch reines Neurotoxin, erhalten oder verarbeitet durch bakterielle Kultivierung, Toxinextraktion, Konzentration, Konservierung, Gefriertrocknung und/oder Wiederaufbereitung und (b) modifiziertes oder rekombinantes Neurotoxin, das bedeutet Neurotoxin, bei dem ein oder mehrere Aminosäuren oder Aminosäuresequenzen willentlich durch bekannte chemische/biochemische Aminosäuremodifikationsverfahren oder durch die Verwendung von bekannten Wirtszell/rekombinanter Vektor rekombinanten Technologien deletiert, modifiziert oder ersetzt wurden, wie auch Derivate oder Fragmente von Neurotoxinen, die so hergestellt wurden, und beinhaltet Neurotoxine, mit einem oder mehreren angehängten Zielbestandteilen für chromaffine und Neoplasma-Zelltypen.
Botulinumtoxine für die Verwendung gemäß der vorliegenden Erfindung können in lyophilisierter oder vakuumgetrockneter Form in Containern unter Vakuumdruck gelagert werden. Vor der Lyophilisierung kann das Botulinumtoxin mit pharmazeutisch akzeptablen Arzneiträgerstabilisatoren und/oder Trägern, wie Albumin, kombiniert werden. Das lyophilisierte oder vakuumgetrocknete Material kann mit Kochsalz oder Wasser wiederhergestellt werden.
In jedem der folgenden Beispiele hängt die spezifische Menge eines verabreichten Botulinumtoxins von einer Vielzahl von Faktoren ab, die innerhalb des Ermessens des behandelnden Arztes abgewogen und in Betracht gezogen werden müssen, und bei jedem der Beispiele treten nicht signifikante Mengen an Botulinumtoxin systemisch ohne signifikante Nebenwirkungen auf. Einheiten von Botulinumtoxin, injiziert pro Kilogramm (Einheit/kg) unten gelten pro Kilogramm Patientengesamtgewicht. Zum Beispiel erfordern 3 Einheiten/kg für einen Patienten mit 70 kg eine Injektion von 210 Einheiten des Botulinumtoxins.
Beispiele
Die folgenden Beispiele stellen für diejenigen mit normaler Bewanderung auf dem Fachgebiet spezifische bevorzugte Verfahren innerhalb des Umfangs der vorliegenden Erfindung für die Ausführung der vorliegenden Erfindung bereit und sollen nicht den Umfang von dem, was die Erfinder als ihre Erfindung betrachten, begrenzen.
Bei jedem der folgenden Beispiele hängt die spezifische Menge eines Botulinumtoxins (wie BOTOX^®), die verabreicht wird, von einer Vielzahl von Faktoren ab, die innerhalb des Ermessens des behandelnden Arztes abgewogen und in Betracht gezogen werden müssen und in jedem der Beispiele treten nicht-sifnifikante Mengen von Botulinumtoxin systemisch mit keinen signifikanten Nebenwirkungen auf.
Beispiel 1
Verwendung eines Botuliaumtoxins, um präkanzeröse Brustdrusenstörungen zu behandeln
1. Behandlung von Zysten
Eine 46 Jahre alte Frau stellt sich mit chronischer zystischer Erkrankung in ansonsten normalen Brüsten vor. Eine fibrozystische Veränderung tritt als eine Mischung einer Anzahl von gutartigen Einheiten mit einer Gesamtmasse von 1,2 cm im Durchmesser auf und enthält Gebiete mit festem, fibrös-fettigem Gewebe und multiplen Zysten verschiedener Größe. Ultraschall und bildgebende Untersuchung enthüllt Zystenbildung und Mikrocalcifikation. Die histologische Untersuchung enthüllt die Gegenwart apokriner Atypie (sowohl Hyperplasie wie auch Metaplasie) und die Patientin ist daher dafür bestimmt, einem Risiko für die Entwicklung eines apokrinen Karzinoms oder medullärem Karzinoms ausgesetzt zu sein.
Feinnadelaspiration (FNA) der tastbaren Brust wurde seit 1930 verwendet, um die Zytopathologie von Brustzellen bei der Diagnose von Krebs zu untersuchen. Stereotaktische Feinnadelaspiration wie auch Ultraschall und mammografisch geleitete Feinnadelaspiration wurden für nichtpalpable Läsionen verwendet. Stereoradiographie kann unter Verwendung von Standard-Mammographieausrüstung und Kompressionsplatten durchgeführt werden, um die präzise Positionierung der Feinnadel entlang der x- und y-Koordinaten innerhalb 1 mm der Läsion zu ermöglichen. Ultraschallführung ist sehr nützlich für die Bestimmung, ob die Läsion rein zystisch, gemischt oder fest ist. Typischerweise wird eine 22 Gauge-Nadel verwendet. Die gleiche Methodik, die für FNA verwendet wird, wird verwendet, um ein Botulinumtoxin in ein Zielgewebe zu injizieren. So kann die Nadel für die Injektion an eine Spritze mit oder ohne einen speziellen Griff, der einen einhändigen Griff erlaubt, angebracht werden. Die Haut wird mit einem Antiseptikum abgewischt. Die Brustmasse wird ergriffen und die darüber liegende Haut wird in eine Position straff gezogen, die für den Ausführenden vorteilhaft für das Einbringen der Nadel mit seiner oder ihrer anderen Hand ist. Die Nadel wird in die Masse eingeführt und der Kolben der Spritze, die eine Lösung eines Botulinumtoxins enthält, wird vorwärts geschoben, während die Nadel in einer geraden Linie durch die Läsion voranschreitet. Alternativ kann für einen verlängerten therapeutischen Effekt ein Implantat mit kontrollierter Freisetzung subkutan eingesetzt werden und/oder eine Suspension von Botulinum enthaltenden Mikrosphären kann injiziert werden, wie in den US-Patenten Nrn. 6,306,423 und 6,312,708 dargestellt wird.
Es wird lokale Verabreichung (Injektion) von 10 Einheiten bis 100 Einheiten eines Botulinumtoxins Typ A, wie BOTOX^®, in die Zystenmasse durchgeführt. Innerhalb von 28 Tagen danach hat die Zyste substanziell abgenommen (Zystendurchmesser reduziert um mindestens 80 %) und sie bleibt so für die nachfolgenden 2 bis 24 Monate. Alternativ kann ein Botulinumtoxin Typ B, C, D, E, F oder G verabreicht werden, wobei die Dosismenge so eingestellt wird, dass sie die verschiedenen Wirkstärken im Vergleich zu dem Typ A-Toxin reflektiert. So werden z.B., da von Botulinumtoxin Typ B bekannt ist, dass es ungefähr 50mal weniger wirksam ist als Botulinumtoxin Typ A, von 500 bis 5.000 Einheiten Typ B-Toxin lokal verabreicht.
2. Behandlung von sklerosierender Adenose
Eine 59 Jahre alte post-menopausale Frau mit Brustschmerzbeschwerden wird untersucht. Die Mammographie enthüllt eine proliferative Läsion, die aus der lobulären Einheit des terminalen Duktus entsteht und eine klinisch palpable Masse von 1,3 cm im Durchmesser ohne spezifische Färbung umfasst. Die Masse ist schlecht definiert und es gibt einigen Schmerz und Empfindlichkeit. Histologisch wird die normale Konfiguration einer Gruppe von Lobuli durch eine ungeordnete Proliferation von Acini und intralobulären Stromazellen verzerrt. Es wird die lokale Verabreichung (Injektion) von 10 Einheiten bis 100 Einheiten eines Botulinumtoxins Typ A, wie BOTOX^®, in die Masse durchgeführt. Innerhalb von 28 Tagen danach hat die Masse wesentlich abgenommen (Durchmesser reduziert um mindestens 80 %) und sie bleibt so für die folgenden 2 bis 24 Monate. Alternativ kann ein Botulinumtoxin Typ B, C, D, E, F oder G verabreicht werden, wobei die Dosismenge so eingestellt wird, dass sie die verschiedenen Wirkstärken im Vergleich zu dem Typ A-Toxin reflektiert. So werden z.B., da von Botulinumtoxin Typ B bekannt ist, dass es ungefähr 50mal weniger wirksam ist als Botulinumtoxin Typ A, von 500 bis 5.000 Einheiten von Typ B-Toxin lokal verabreicht.
3. Behandlung von duktalen Papillomen
Eine 50 Jahre alte Frau mit einer Anamnese blutgefärbten Ausflusses aus einer Brustwarze wird untersucht. Obwohl es keine palpable Masse gibt, wird ein gutartiges Neoplasma des duktalen Epithels der Brust enthüllt. Es wird die lokale Verabreichung von 10 Einheiten bis 100 Einheiten eines Botulinumtoxins Typ A, wie BOTOX^®, durchgeführt. Innerhalb von 28 Tagen danach war der Ausfluss beseitigt und die Patienten bleibt symptomfrei und bleibt so für die folgenden 2 bis 24 Monate. Alternativ kann ein Botulinumtoxin Typ B, C, D, E, F oder G verabreicht werden, wobei die Dosismenge so eingestellt wird, dass sie die verschiedenen Wirkstärken im Vergleich zu dem Typ A-Toxin reflektiert. So können z.B., da von Botulinumtoxin Typ B bekannt ist, dass es ungefähr 50mal weniger wirksam ist als Botulinumtoxin Typ A, von 500 bis 5.000 Einheiten von Typ B-Toxin lokal verabreicht werden.
4. Behandlung von Fibroadenomen
Eine 36 Jahre alte Frau stellt sich mit einem Knoten in der Brust vor. Die klinische Untersuchung, Bildgebung (Mammographie) und Feinnadelaspirationszytologie enthüllen eine feste, mobile, gut definierte, schmerzlose, gummiartige Masse, 1,5 cm im Durchmesser. Da die Läsion gutartig ist, wird der Patientin die lokale Injektion von Botulinumtoxin als eine Alternative zur Exzision angeboten und es wird dafür eine aufgeklärte Einwilligung eingeholt. Es wird die lokale Verabreichung von 10 Einheiten bis 100 Einheiten eines Botulinumtoxins Typ A, wie BOTOX^®, in den Knoten durchgeführt. Innerhalb von 28 Tagen danach hat die Masse wesentlich abgenommen (Durchmesser um mindestens 80 % reduziert) und bleibt so für die folgenden 2 bis 24 Monate. Alternativ kann ein Botulinumtoxin Typ B, C, D, E, F oder G verabreicht werden, wobei die Dosismenge so eingestellt wird, dass sie die verschiedenen Wirkstärken im Vergleich zu dem Typ A-Toxin reflektiert. So können z.B., da von Botulinumtoxin Typ B bekannt ist, dass es ungefähr 50mal weniger wirksam ist als Botulinumtoxin Typ A, von 500 bis 5.000 Einheiten von Typ B-Toxin lokal verabreicht werden.
5. Behandlung von blunt duct adeaosis
Eine 54 Jahre alte Frau mit einer Anamnese der Coffeinaufnahme (4 bis 6 Tassen Kaffee pro Tag für die letzten 10 Jahre) hat eine säulenförmige Veränderung der Lobuli, bestimmt als schlecht definierte Gebiete von Mikrozystenbildung mit individuellen lobulären Einheiten des terminalen Ductus, die Änderung oder Ersatz der normalen luminalen, epithelialen Schicht durch eine einzelne Schicht von höheren, säulenartigen Epithelzellen mit basal platzierten Nuclei und cytoplasmatischen apikalen Ausziehungen zeigen. Es wird die lokale Verabreichung von 10 Einheiten bis 100 Einheiten eines Botulinumtoxins Typ A, wie BOTOX^®, in den Knoten durchgeführt. Innerhalb von 28 Tagen danach hat sich die Adenose aufgelöst und bleibt so für die folgenden 2 bis 24 Monate. Alternativ kann ein Botulinumtoxin Typ B, C, D, E, F oder G verabreicht werden, wobei die Dosismenge so eingestellt wird, dass sie die verschiedenen Wirkstärken im Vergleich zu dem Typ A-Toxin reflektiert. So können z.B., da von Botulinumtoxin Typ B bekannt ist, dass es ungefähr 50mal weniger wirksam ist als Botulinumtoxin Typ A, von 500 bis 5.000 Einheiten von Typ B-Toxin lokal verabreicht werden.
6. Behandlung proliferativer Brusterkrankung
Die Histologie von einer Biopsieprobe von einer 64 Jahre alten Frau enthüllt epitheliale Hyperplasie (proliferativ mit Atypie), wie durch eine Steigerung der Zellanzahl über die normale Zweischicht der normalen luminalen Epithelzelle und myoepithelialen Zellen hinaus gezeigt wird. Es wird die lokale Verabreichung von 10 Einheiten bis 100 Einheiten eines Botulinumtoxin Typ A, wie BOTOX^®, in den Knoten durchgeführt. Innerhalb von 28 Tagen danach bestimmt die Biopsie, gefolgt durch histologische Untersuchung, dass die Patienten frei von Atypie ist und sie bleibt so für mindestens die folgenden 2 bis 24 Monate. Alternativ kann ein Botulinumtoxin Typ B, C, D, E, F oder G verabreicht werden, wobei die Dosismenge so eingestellt wird, dass sie die verschiedenen Wirkstärken im Vergleich zu dem Typ A-Toxin reflektiert. So können z.B., da von Botulinumtoxin Typ B bekannt ist, dass es ungefähr 50mal weniger wirksam ist als Botulinumtoxin Typ A, von 500 bis 5.000 Einheiten von Typ B-Toxin lokal verabreicht werden.
Beispiel 2
Behandlung von hypertonen und hyperplastischen Geweben mit Botulinumtoxin
Die lokale Verabreichung eines Botulinumtoxins direkt an oder in die Umgebung eines hypertonischen oder hyperplastischen Zielgewebes kann durch verschiedene Verfahren erreicht werden. Wie oben dargelegt wurde, kann ein dermales oder subdermales Zielgewebe, wie Brustgewebe, durch direkte Injektion oder durch Einsetzen eines Toxinimplantates behandelt werden. Viscerale Orte, wie ein viscerales Neuroblastom, können auch einfach erreicht werden. Zum Beispiel ist die Endoskopie für diagnostische und therapeutische Zwecke gut bekannt.

(1) Therapeutische pankreatische endoskopische Techniken beinhalten pankreatische Sphincterotomie, Strikturdilation, Stenteinbringung, Pseudozystendrainage und endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP), die das Sichtbarmachen von und die Behandlung des pankreatischbiliären Gangsystems erlaubt. Ein Endoskop, das für die Pankreastherapie verwendet wird, kann modifiziert werden, um seine Verwendung für die direkte Injektion eines Neurotoxins, wie eines Botulinumtoxins direkt ins Pankreasgewebe zu erlauben. Siehe z.B. US-Patent Nr. 5,674,205. Für die Zwecke der vorliegenden Erfindung wird das Endoskop von dem Oropharynx durch den Magen, das Duodenum und schließlich in den Pankreasgang bewegt, wobei, wenn notwendig, die Gangentlastung zuvor ausgeführt wurde (z.B. durch Dilation oder Stenteinbringung), um das Einführen des Endoskops in den Gang zu erlauben. Nachdem es so platziert wurde, kann eine Hohlnadelspitze aus dem Endoskop in das Pankreasgewebe ausgefahren werden und durch diese Nadel kann das Neurotoxin in das Pankreasgewebe gespritzt werden. Wenn der Pankreasgang nicht zugänglich ist oder nicht entlastet werden kann, kann auch eine perkutane Nadel, bildgebungsgeführt (sprich durch Ultraschall oder Computertomographie), für die transabdominelle Injektion eines Neurotoxins direkt in das Pankreasgewebe verwendet werden. So ist die perkutane Nadelaspiration für die Pankreasbiopsie eine bekannte Technik und die Aspiration kann umgekehrt werden, um die erwünschte Toxininjektion zu erreichen. So kann ein Insulinom oder ein hypertones oder hyperplastisches Pankreasgewebe durch lokale Verabreichung von 1 bis 500 Einheiten eines Botulinumtoxins an das Pankreaszielgewebe behandelt werden. Neoplastisches oder hyperplastisches Lungen-, intestinales und ovarielles Zielgewebe kann ebenso behandelt werden.
(2) Hypophyse Es können stereotaktische Verfahren für die präzise intrakranielle Verabreichung von Neurotoxin in wässriger Form oder als ein Implantat verwendet werden, um ein hyperplastisches oder hypothalamisches oder hypophysäres Zielgewebe zu behandeln. Ein kranielles Neuroblastom kann ebenfalls auf diese Weise behandelt werden. So kann die intrakranielle Verabreichung eines Botulinumtoxins wie folgt durchgeführt werden.

Es kann eine vorbereitende MRI-Untersuchung des Patienten durchgeführt werden, um die Länge der anterioren Kommissur-posterioren Kommissurlinien und ihre Ausrichtung zu externen, knöchernen Orientierungspunkten zu erhalten. Die Basis des Rahmens kann dann zu der Ebene der anterioren Kommissur-posterioren Kommissurlinie ausgerichtet werden. Es wird CT-Führung verwendet und sie kann mit Ventriculographie ergänzt werden. Die posteriore Kommissur kann auf 2 mm CT-Schnitten bildlich dargestellt werden und wird als ein Referenzpunkt verwendet.
Die physiologische Bestätigung der Lokalisierung des Zielgewebes kann durch die Verwendung von Hoch- und Niedrigfrequenzstimulation durch eine Elektrode, die die Langnadelspritze, die verwendet wird, begleitet oder darin enthalten ist, erfolgen. Es kann eine Thermistorelektrode, 1,6 mm im Durchmesser mit einer 2 mm freiliegenden Spitze, verwendet werden (Radionics, Burlington, Massachusetts). Mit Elektroden-Hochfrequenzsti mulation (75 Hz) können paraesthetische Reaktionen in dem Unterarm und der Hand bei 0,5 bis 1,0 V unter Verwendung eines Radionics Läsionsgenerators (Radionics Radiofrequency Lesion Generator Model RFG3AV) hervorgerufen werden. Bei niedriger Frequenz (5 Hz) trat die Aktivierung oder Unterbrechung eines Tremors in der betroffenen Extremität bei 2 bis 3 V auf. Bei dem Verfahren der vorliegenden Erfindung wird die Elektrode nicht verwendet, um eine Läsion hervorzurufen. Nach der Bestätigung der Zielgewebelokalisierung kann ein Neurotoxin injiziert werden, wodurch eine reversible chemische Hypothalamectomie hervorgerufen wird. Eine typische Injektion ist die erwünschte Anzahl von Einheiten (sprich ungefähr 0,1 bis ungefähr 5 Einheiten eines Botulinumtoxin Typ A-Komplexes in ungefähr 0,01 ml bis ungefähr 0,1 ml Wasser oder Kochsalzlösung). Es kann ein geringes Injektionsvolumen verwendet werden, um die Toxindiffusion weg vom Ziel zu minimieren. Typischerweise kann erwartet werden, dass der Inhibitionseffekt auf den Hypothalamus-Releasing-Faktor oder die Hypophysen-Hormonfreisetzung innerhalb von ungefähr 2 bis 4 Monaten nachlässt. So kann ein alternatives Neurotoxinformat, Neurotoxin, eingeschlossen innerhalb eines polymeren Implantates, verwendet werden, um eine kontrollierte, kontinuierliche Freisetzung einer therapeutischen Menge des Toxins an dem gewünschten Ort über einen verlängerten Zeitraum (sprich von ungefähr 1 Jahr bis ungefähr 6 Jahre) bereitzustellen, wodurch wiederholte Toxininjektionen unnötig gemacht werden.
Es können verschiedene Verfahren für die stereotaktisch geleitete Injektion eines Neurotoxins in verschiedene intrakranielle Ziele, wie den Nucleus arcuatus (AN) für die Behandlung von Acromegalie, verwendet werden. So kann ein stereotaktisches Magnetresonanz- (MRI) Verfahren, das auf dreidimensionalen (3D) T1-gewichteten Bildern für die chirurgische Planung und multiplanaren T2-gewichteten Bildern für die direkte Bildgebung des AN beruht, in Verbindung mit elektrophysiologischer Aufzeichnung und Injektionsführung für die AN-Injektion verwendet werden. Siehe z.B. Bejjani, B.P., et al., Bilateral Subthalamic Stimulation for Parkinson's Disease by Using Three-Dimensional Stereotactic Magnetic Resonance Imaging and Electrophysiological Guidance, J Neurosurg 92(4); 615-25:2000. Die Koordinaten des Zentrums des AN können in Bezug auf die anteriore Kommissurposteriore Kommissurlinie des Patienten und einem Gehirnatlas bestimmt werden.
Es kann die elektrophysiologische Überwachung durch verschiedene parallele Spuren simultan durchgeführt werden, um das funktionelle Ziel genau zu definieren. Die Spur, die unter Verwendung von MRI-Bildgebung auf das vorbestimmte Ziel gerichtet ist, kann für die Neurotoxininjektion ausgewählt werden. Es werden keine operativen Komplikationen erwartet.
Die Computer-unterstützte, atlasbasierende, funktionelle Neurochirurgiemethodik kann verwendet werden, um genau und präzise das erwünschte Neurotoxin zu injizieren oder ein Neurotoxinimplantat mit kontrollierter Freisetzung zu implantieren. Solche Methoden erlauben die dreimensionale Darstellung und Echtzeitmanipulation von hypothalamischen Strukturen. Es ist daher die neurochirurgische Planung mit wechselseitig ("mutually") voraufgezeichneten, multiplen Gehirnatlanten in allen drei orthogonalen Ausrichtungen möglich und erlaubt eine gesteigerte Genauigkeit der Zieldefinition für die Neurotoxininjektion oder Implantation, eine reduzierte Zeit für den operativen Eingriff durch Erniedrigung der Anzahl von Spuren und erleichtert die Planung von differenzierteren Bahnen. Siehe z.B. Nowinski W.L. et al., Computer-Aided Stereotactic Functional Neurosurgery Enhanced by the Use of the Multiple Brain Atlas Database, IEEE Trans Med Imaging 19(1); 62-69:2000. So kann ein Hypophysentumor oder ein hypertones oder hyperplastisches Hypophysengewebe durch lokale Verabreichung von 1 bis 500 Einheiten eines Botulinumtoxins an das Hyophysenzielgewebe behandelt werden.
Verfahren gemäß der Erfindung, die hier offenbart wird, besitzen viele Vorteile, einschließlich der folgenden:

(1) Die Erfindung macht die Operation für die effektive Behandlung verschiedener Brusterkrankungen, einschließlich hyperplastischen, hypertonischen und metaplastischen Brustgeweben, unnötig.
(2) Systemische Medikamentenwirkungen können durch direkte lokale Verabreichung eines Neurotoxins gemäß der vorliegenden Erfindung vermieden werden.
(3) Die lindernden Effekte der vorliegenden Erfindung können für zwei Jahre oder länger von einer einzigen lokalen Verabreichung eines Neurotoxins andauern, wie hier dargelegt wird.

Obwohl die vorliegende Erfindung ausführlich im Hinblick auf bestimmte bevorzugte Verfahren beschrieben wurde, sind andere Ausführungsarten, Versionen und Modifikationen innerhalb des Umfanges der vorliegenden Erfindung möglich. Zum Beispiel kann eine breite Anzahl von Neurotoxinen effektiv bei den Verfahren der vorliegenden Erfindung verwendet werden. Zusätzlich beinhaltet die vorliegende Erfindung lokale Verabreichungsverfahren an das Ohr, wobei zwei oder mehr Neurotoxine, so wie zwei oder mehr Botulinumtoxine, zusammen oder aufeinanderfolgend verabreicht werden. Zum Beispiel kann ein Botulinumtoxin Typ A bis zu einem Verlust eines klinischen Ansprechens oder bis sich neutralisierende Antikörper entwickeln, verabreicht werden, gefolgt von der Verabreichung von Botulinumtoxin Typ E. Alternativ kann eine Kombination von zwei oder mehr der Botulinum-Serotypen A-G lokal verabreicht werden, um den Beginn und die Dauer des erwünschten therapeutischen Egebnisses zu kontrollieren. Darüber hinaus können Nicht-Neurotoxin-Verbindungen vor, zusammen mit oder im Anschluss an die Verabreichung des Neurotoxins verabreicht werden, um eine zusätzliche Wirkung, wie verstärkte oder schneller beginnende Denervation bereitzustellen, bevor das Neurotoxin, so wie ein Botulinumtoxin, anfängt, seinen therapeutischen Effekt auszuüben.
Unsere Erfindung beinhaltet auch innerhalb ihres Umfanges die Verwendung eines Botulinumneurotoxins bei der Zubereitung eines Medikamentes für die Behandlung eines präkanzerösen Brustgewebes durch lokale Verabreichung des Neurotoxins.
Demgemäß sollte der Umfang der folgenden Ansprüche nicht auf die Beschreibungen der bevorzugten Ausführungsarten, die oben dargelegt werden, beschränkt sein.

Claims

Verwendung von zwischen etwa 1 Einheit und etwa 40.000 Einheiten Botulinumneurotoxin für die Herstellung eines Medikaments zur Behandlung einer Brustdrüsenfunktionsstörung durch lokale Verabreichung des Medikaments an eine Brustdrüse.
Verwendung gemäss Anspruch 1, worin das Botulinumtoxin Botulinumtoxin Typ A ist.
Verwendung gemäss Anspruch 1, worin die lokale Verabreichung des Botulinumtoxins vorgenommen wird durch Implantation eines Botulinumtoxinimplantats in oder auf die Brustdrüse.
Verwendung gemäss Anspruch 1, wobei die Brustdrüsenfunktionsstörung ausgewählt ist aus der Gruppe bestehend aus präkanzerösem Brustgewebe und Brustkrebs.
Verwendung gemäss Anspruch 1, worin die Brustdrüsenfunktionsstörung eine cystische Brusterkrankung ist.
Verwendung von zwischen etwa 1 Einheit und etwa 40.000 Einheiten Botulinumneurotoxin für die Herstellung eines Medikaments zur Verhinderung des Entstehens von Brustdrüsenneoplasma durch die lokale Verabreichung eines Medikaments an hyperplastisches oder hypertonisches Brustdrüsengewebe.
Verwendung von Botulinumneurotoxin für die Herstellung eines Medikaments zur Behandlung einer Brustdrüsenfunktionsstörung, ausgewählt aus der Gruppe bestehend aus Brustcyste, sklerosierende Adenose, duktales Papillom, Fibroadenom, blunt duct adenosis und proliferative Brusterkrankung durch lokale Verabreichung des Medikaments an eine Brustdrüse.